Primer Encuentro Nacional Sobre Calidad de Vida en la Tercera Edad |
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Universidad de Buenos Aires
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Congresos en cdrom 2.2 - version en línea
"Demencias y sistemas de salud"
Area temática: Seguridad Social, Derechos Sociales y Derechos Humanos
Autora: Mariel Betina Martínez Dirección: Neuquén 516 5to. "C"
Teléfono: 4904-0867 E-mail: mbmartinez@ciudad.com.ar
Antecedentes * Licenciada en psicología (UBA) * Miembro del Equipo de Trastornos Neuropsicológicos del Servicio de Psicopatología del Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich * Coordinadora del Área de Neuropsicología del Instituto de Investigación en Neurociencias * Docente del curso de Actualización en Psicogerontología, organizado por el Gobierno Autónomo de la Ciudad de Buenos Aires
Abstract La demencia es un síndrome progresivo que se caracteriza por la dilapidación de las funciones intelectuales y la alteración de la conducta de quien la padece. Estas modificaciones resultan lo suficientemente significativas como para alterar el normal desempeño del paciente en sus tareas habituales.
Los síntomas se presentan mayormente en personas de más de 65 años, siendo que el primer factor de riesgo para la enfermedad es la edad. También, aunque con menos frecuencia, pueden estar afectadas personas de 40 y 50 años.
Cabe destacar, que los síndromes demenciales por su complejidad y multiplicidad de síntomas, así como por el curso mismo de la enfermedad, afectan no sólo al enfermo sino también al núcleo familiar y muy especialmente al cuidador.
Aunque hasta hoy no existe una cura para esta patología, es mucho lo que se puede hacer para otorgarle al paciente y a la familia una mejor calidad de vida. Pero lamentablemente, estas variables no son tenidas en cuenta, por lo general, en le ámbito de la salud. Cuando digo salud, me refiere a algunos hospitales públicos, medicina prepaga y fundamentalmente a instituciones geriátricas.
Es mi deseo, convocar a los profesionales de la salud y a las diversas universidades a que se familiaricen con esta patología para poder dar más herramientas a quienes padecen y acompañan esta terrible enfermedad.
DEMENCIAS Y SISTEMAS DE SALUD
Como todos sabemos, debido a los avances tecnológicos y a la disminución de la tasa de natalidad, la expectativa de vida se prolonga cada vez más y se observa un importante incremento de la población añosa.
Según el Consejo Económico y Social de la ONU, la población integrada por mayores de 80 años en 1950 sumaba 13 millones de personas. Actualmente se maneja la cifra de 50 millones y para el 2025 se calcula que ascenderá a 137 millones.
Se dice que para el período 1950-2025 la población mundial se habrá multiplicado por algo más de 3; los mayores de 60 años lo harán por 6 y los mayores de 80 años se habrán multiplicado por 10. En 1979, ya se hablaba de la demencia en términos de "la epidemia del siglo XXI".
De lo mencionado se deduce que al incrementarse la población añosa cada vez será mayor la cantidad de gente con posibilidad de padecer un síndrome demencial; puesto que se sabe que el principal factor de riesgo para las demencias, y en especial para la enfermedad de Alzheimer, es la edad.
La demencia es un síndrome progresivo que se caracteriza por la dilapidación de las funciones intelectuales y la alteración de la conducta de quien la padece. Estas modificaciones resultan lo suficientemente significativas como para alterar el normal desempeño de la persona en sus tareas habituales (trabajo, actividades sociales, etc.). Los síntomas se presentan mayormente en personas de más de 65 años.
También pueden estar afectadas personas de 40 y 50 años, aunque con menos frecuencia. La prevalencia de aparición de la enfermedad se duplica cada 5 años entre los 65 y los 85. La incidencia tiende a disminuir en edades extremas.
Hablamos de una patología que entre sus síntomas característicos presenta la merma en los sistemas mnésicos. Esto implica un sujeto incapaz de reconocer a sus seres queridos, de recordar la dirección de su casa, su fecha de nacimiento, su propio nombre hasta llegar a desconocer su propia imagen en el espejo. Este tipo de pacientes, también pueden presentar alteraciones en el lenguaje que van desde simples anomias y escasa fluidez verbal, hasta el mutismo. A su vez, encuentran deteriorado su pensamiento abstracto, su capacidad de cálculo, su capacidad para ejecutar actos motores de distinta dificultad y la posibilidad de reconocer los objetos. Por si todo esto no resultara suficiente, los pacientes con demencia pueden presentar síntomas en la esfera de la conducta como por ejemplo: depresión, alucinaciones, delirios, agitación, impulsividad, apatía, pacing (inquietud motora), wandering (vagabundeo), desinhibición sexual o aplacamiento libidinal, entre otros.
Con todo lo dicho, el oyente puede comenzar a tomar la dimensión de lo que implica padecer un síndrome demencial y también de lo que implica convivir con un paciente con demencia.
Esta entidad puede tener una duración de 2 a 20 años, aunque se habla de un curso promedio de entre 6 y 12 años, con lo cual, a la hora del tratamiento, debemos pensar en un abordaje especial.
En los criterios propuestos por el CAED (Consortium Argentino para el Estudio de las Demencias), así como en los propuestos por la Academia Americana de Psiquiatría a través del DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) y del Instituto Nacional de la Salud de los Estados Unidos (NINDS-AIREN),para arribar a un correcto diagnóstico de síndrome demencial se privilegian la evaluación neurológica y neuropsicológica junto con la evaluación clínica del paciente.
Es necesario saber que dentro del diagnóstico de Síndrome Demencial, se ubican diferentes entidades como por ejemplo, la Enfermedad de Alzheimer, las Demencias del Lóbulo Frontal, la Demencia Vascular, las patologías que pueden evolucionar a un síndrome demencial como la Enfermedad de Parkinson, la Corea de Huntington, la Esclerosis múltiple, el SIDA, las enfermedades endocrinas como el Hipotiroidismo y la Hipoglucemia, los traumatismos cerebrales, la Enfermedad de Hakim Adams, entre otras. Dependerá del tipo de demencia que se trate para determinar el tipo de tratamiento a seguir, puesto que si se puede controlar la causa que produjo la enfermedad se hablará de demencias "posiblemente tratables y reversibles"; me refiero por ejemplo a tumores, insuficiencia renal, deficiencias nutricionales, trastornos endocrinos.
La complejidad de la enfermedad demencial, hace imprescindible que el abordaje se realice a través de diferentes profesionales: el médico clínico, el cardiólogo, el neurólogo, el psicólogo, el fonoaudiólogo, el terapeuta ocupacional, el kinesiólogo, entre otros. Todos leemos en la bibliografía, la necesariedad de que este trabajo se lleve a cabo en forma interdisciplinaria pero en honor a la verdad, pocos son los espacios que encuentran a los diferentes profesionales trabajando mancomunadamente.
Por un lado, creo que desde las universidades debería fomentarse la idea de la interdisciplina puesto que resulta de sumo interés valor intercambiar opiniones con otros profesionales en beneficio del paciente y su familia, y en segundo lugar, pareciera ser que los sistemas de salud no se encuentran preparados para sostener el tratamiento de estos pacientes. Por que digo esto, porque en general, las familias que llegan a la consulta, relatan el "itinerario" recorrido durante largo tiempo, por diferentes servicios médicos, donde la mayoría de las veces se indica un tratamiento farmacológico y se desatienden ciertas variables que contribuyen sobremanera en la evolución de la enfermedad, como es el trabajo con la subjetividad del paciente y la orientación que la familia necesita para sobrellevar de la mejor y más saludable manera posible esta larga enfermedad.
Pocos profesionales son los que ofrecen un espacio para estas cuestiones, dejando de lado distintos tratamientos no farmacológicos. Diversos factores contribuyen para que las cosas sean así: profesionales que
lamentablemente tienen dificultades para comprometerse con este tipo de pacientes; el desconocimiento y la falta de actualización en sindromes demenciales; la falta de contención institucional con que cuenta el profesional (extensos trámites para autorizar la orden de práctica de los estudios, falta de espacio físico para realizar el trabajo interdisciplinario, estudios que no han sido nomenclados, carencia de hospitales de día especializados en demencias); los bajos ingresos; profesionales que trabajan ad honorem; la desproporción entre las horas de trabajo y la cantidad de pacientes, por citar solo algunas variables Dentro de los sistemas de medicina prepaga, hace pocos años empezó a destinarse un lugar especializado para las personas mayores de 60 años pero no aparecen demasiadas ofertas con relación a los sindromes demenciales.
En los hospitales públicos es tanta la afluencia de gente y las tareas por realizar (formar médicos residentes, supervisar casos clínicos, atender pacientes, operar) que a veces no queda tiempo para el trabajo interdisciplinario.
Otro punto a tener en cuenta es el de las instituciones geriátricas donde no siempre, los profesionales son gerontólogos y los pacientes con demencia no reciben otro tratamiento más que medicación para que no molesten.
Todas las variables mencionadas contribuyen para que el espacio especializado que esta patología requiere se desdibuje.
Considero que el trasfondo de esta cuestión, radica en la falta de política sanitaria con relación a la tercera edad junto con el prejuicio generalizado contra los viejos, llamado "viejismo", que muchas veces alcanza a los mismos profesionales.
Salvarezza, en su libro "Psicogeriatría" cita una investigación realizada entre psiquiatras, donde se ponen de manifiesto una serie de dificultades que genera el trabajo con viejos. Esta investigación revela que "los viejos estimulan en el terapeuta temores sobre su propia vejez y reactualizan los conflictos reprimidos en relación con sus propias figuras parentales". Además, estos profesionales referían sentirse "disminuidos" por sus propios colegas.
Cabe distinguir aquí, dos enfoques en relación con el abordaje de la tercera edad, uno con relación a los aspectos sociales que determinan el lugar del viejo en esta sociedad en particular y otro referido a los prejuicios de los profesionales para con el viejo que responden a su propia historia de vida. En este sentido me parece acertado citar un párrafo del artículo "Etica y Envejecimiento", de Ricardo Iacub, donde cita " tres fenómenos que nuestra época devela: una Moral Dietética, una Vejez Medicalizada y una Muerte Invertida". La Moral Dietética se refiere al culto al cuerpo bello, fuerte y sano por sobre todas las cosas; la Muerte Invertida, remite al concepto con el que se destaca el carácter de oculta y fea de la muerte, en oposición con épocas pasadas, donde el trato con la muerte parecía más abierto. Por último, con relación a la Vejez Medicalizada sitúa un momento particular de la historia, a fines del siglo XVIII, donde "la entrada del viejo al hospital público junto con otros enfermos o discapacitados, lo instaló en una Hoy en día son muchas las personas que se jubilan y no encuentran un lugar de inserción en la sociedad donde sentirse útiles. Poco a poco, aunque no podemos generalizar estas personas van encontrando en el rótulo de "enfermo" un
lugar que les es propio. Un espacio donde se los "atiende" y se les destina un tiempo muy preciado para ellos.
¿Qué soluciones podremos plantear para esta situación tan particular del viejo y especialmente del viejo con demencia? En principio, y pensando en la transmisión de padres a hijos debería no permitirse a los niños ridiculizar a los viejos y promover en cambio la integración y el intercambio entre abuelos y nietos para volver a rescatar la sabiduría del viejo. Por otro, lado, resulta significativo que en la facultad de Psicología de la UBA la materia "Psicología de la Tercera Edad", sea optativa, como si uno pudiera optar por ser viejo! Esto no pasa con las materias sobre niñez y adolescencia que figuran como materias obligatorias. Existen materias donde se estudian las variables específicas que conlleva cada etapa y se dejan como materias optativas las que tiene que ver con la clínica. Entonces ¿porqué un psicólogo debería saber "obligatoriamente" el devenir psíquico de un niño y no de un viejo? Sería sumamente beneficioso que los políticos se asesoraran con gerontólogos pero en realidad, hasta hace poco, los viejos no resultaban lucrativos.
Retomando el tema del abordaje que requieren los pacientes con demencia, mencionado en párrafos anteriores, ¿qué tratamientos se pueden ofrecer a los pacientes y a sus familiares desde la psicología? En principio diremos que existen tres pilares en el tratamiento de este tipo de pacientes; el área cognitiva, el área afectiva y el área social. Con respecto al área cognitiva, los pacientes con trastornos mnésicos deben realizar una evaluación neuropsicológica, a través de la cual se determinará el grado de compromiso de las diversas funciones cognitivas (memoria, capacidad atencional, lenguaje, razonamiento, funciones ejecutivas, entre otras). Este tipo de evaluación permite diseñar el tratamiento de estimulación cognitiva más adecuado para cada paciente en particular, además de ofrecernos datos como para construir un perfil de deterioro neuropsicológico; sea cortical o subcortical.
El tratamiento de Multiestimulación cognitiva, fue diseñado para ayudar a pacientes que se quejaban de dificultades en la función mnésica. Se trata de una serie de ejercicios que permiten reactivar las funciones intelectuales adormecidas, basados en el principio de "plasticidad neuronal". De esta forma, evocando nombres, examinando fotos y distintas láminas con objetos, utilizando referentes temporales y espaciales, así como diferentes reglas de asociación y reclutamiento, se promueve el uso de las funciones cognitivas que por diversas razones, en este caso por la patología demencial, se van deteriorando y perdiendo poco a poco.
Con respecto al área social, me refiero a las actividades del paciente con su entorno y particularmente con la familia. Generalmente es el psicólogo el que intenta "poner en orden" los sentimientos que genera la convivencia y el ver que el enfermo se va deteriorando lentamente. Si contamos con una familia continente, tendremos la posibilidad de lograr muchas cosas para mejorar la calidad de vida del grupo familiar.
Creí conveniente dejar para el final lo que denominé el "área afectiva" porque en algún punto es uno de los desafíos más interesantes que nos propone la clínica. ¿Por qué? Porque en la mayoría de los trabajos científicos en relación con
los sindromes demenciales, figuran extensos párrafos destinados a la investigación sobre las bases anatomopatológicas de la enfermedad de Alzheimer, el perfil de deterioro cognitivo de cada demencia, la diferencia entre el Deterioro de Memoria asociado a la Edad y demencia; pero pocos investigadores en el campo de la psicología y especialmente en el campo del psicoanálisis se ocupan de formular hipótesis para atravesar la pregunta de que ocurre con el aparato psíquico de un sujeto con demencia. . Lamentablemente, el tema es tan extenso que no será desarrollado en este trabajo.
Creo que resultaría harto importante modificar la concepción que ubica al viejo como enfermo y al "demente" como un cerebro dañado; porque aún hoy en día la palabra del médico tiene mucho peso y la sentencia frente al diagnóstico de "demencia" de "no hay nada por hacer" muchas veces resulta mucho más intolerable y dolorosa que la idea de la enfermedad en si misma.
Mariel Betina Martinez
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
* DEMENCIA. ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO. Allegri, R.; Arizaga, R.; y otros.
* ETICA Y DEMENCIA. Iacub, R.
* PSICOGERIATRIA. Salvarezza, L.
* PSICOGERONTOLOGIA. García Taboada, S.; Martínez, M.
* EL DOLOR DE YA NO SER. Slavsky, D.
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