3ra Jornadas Internacionales
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Centro de Estudios Avanzados (CEA - Universidad de Buenos Aires -UBA)Octubre de 1998 |
Ponencias publicadas por el Equipo NAyA https://www.equiponaya.com.ar/ info@equiponaya.com.ar |
Congresos en cdrom 2.2 - version en línea
30 de Septiembre, 1 y 2 de Octubre 1998 CEA-UBA.
BERTOLDI, Sandra Mónica y GOMIZ GOMIZ, José Antonio. Centro Universitario Regional Zona Atlántica (CURZA) - Universidad Nacional del Comahue (UNCo)1.
Una política de salud infantil en acción: el caso de Viedma (Río Negro). 1997/98
INTRODUCCION
Esta ponencia intenta transmitir el estado de avance de una investigación que está en curso sobre el proceso de formulación e implementación de políticas públicas en salud destinadas a la infancia en la ciudad de Viedma-Río Negro2.
Esta investigación intenta conocer los mecanismos que subyacen a una política de salud infantil a través de la trama de relaciones -generalmente expresadas como mediaciones- que se generan durante el proceso que media entre el momento de la resolución (análisis de la formulación final de la política con respecto a su consistencia en función de las cuestiones iniciales planteadas) y el de implementación. En este sentido se pretende: reconocer el marco en que se construye una política de salud infantil; identificar el modo en que dicha política se materializa, tanto a través de los tipos de programas como a la forma de interpretación que realizan de ellos los distintos actores involucrados; descubrir los tipos de relaciones y contenidos que están presentes en dicho proceso así como describir obstáculos y facilitadores que se ponen en juego en el mismo.
La estructura del subsector público de salud de la provincia de Río Negro, está conformada por un Consejo Provincial de Salud Pública que por mandato de la Constitución Provincial tiene la función específica e indelegable de garantizar el derecho a la salud a toda la población.
Su labor se desarrolla en base a los criterios de descentralización política, técnica y administrativa priorizando los mecanismos de participación y delegación de competencias y funciones que garanticen la concreción de estos objetivos3 De acuerdo a la ley referida está organizado en tres niveles : local (Consejo Local de Salud- C.L.S), zonal (Consejo Zonal de Salud- C.Z.S) y provincial (Consejo Provincial de Salud Pública- C.P.S.P).
Los programas de salud para la infancia que desarrolla la provincia de Río Negro se desprenden, en su mayoría, de los programas específicos a nivel nacional, la provincia adhirió en el año 1992 al compromiso nacional en favor de la infancia cuyos ejes estratégicos lo constituyen la reducción de disparidades y la factibilidad en el logro de las metas propuestas para el año 2000. Otros son formulados a nivel provincial.
El principal programa es el de salud materno-infantil cuya planificación provincial se adapta al programa nacional. Tiene como destinatarios al conjunto de la población. Una de sus acciones consiste en el "control del niño sano"(0-6 años), cuyos criterios de seguimiento implican un control mensual de medida, peso y control de vacunación. De esta evaluación se los agrupa en alto, medio y bajo riesgo, ingresando bajo programa aquellos que se ubican en la franja de "alto riesgo".
Se canaliza a través de él, la vacunación para los niños. No obstante el programa provincial de vacunación incluye a todos los grupos etáreos. En el caso de los niños es el programa que mayor cobertura logra.
Existen dos programas provinciales nutricionales: el PE-I (de rehabilitación 0-6 años) y el Programa Nutricional Rionegrino -Pronur- (para más de 6 años).
En cuanto al PE-I entran en programa los niños considerados en riesgo de desnutrición (RID). Se lleva un control diferente al del niño sano. También se entrega una "bolsa" con alimentos que en un principio contenía una dieta específica para recuperación del desnutrido y que hoy, consiste en un kilo de arroz, fideos, leche y azúcar.
El Pronur cuenta con una unidad ejecutora con asiento en el Municipio y llega al barrio por medio de dos vías: los comedores comunitarios o las unidades barriales.
El programa de salud bucal se desarrolla a partir del programa de "salud escolar" generando una demanda que no estaba programada. Existe también el programa nacional "Colgate" para el grupo etáreo de 4-5 años. Las actividades consisten en aplicaciones de fluor, prevención a través de charlas, medios audiovisuales, etc., además de los tratamientos bucales. Para el caso de las prótesis se ha requerido de alguna coordinación con el Municipio y con Salud Pública Provincial.
A estos programas permanentes se le agregan dos programas estacionales (marzo- diciembre) que son: el IRA (Infecciones Respiratorias Agudas) y el programa de control de diarrea para menores de 5 años.
Los programas infantiles, básicamente, dependen de la Dirección Area Progama - DAPA-, son los preestablecidos, cada uno cuenta con sus objetivos y metas propias, que se ejecutan independientemente de quien lleve adelante la práctica: médicos, enfermeras y/o agentes sanitarios.
(VER CUADRO ANEXO) Algunos interrogantes que orientan esta investigación: En el plano de la salud infantil, +qué lugar ocupa la salud mental del niño, los aspectos psíquicos, cognitivos, sociales?.
+En que medida la descentralización como estrategia en el modelo de gestión de la salud es compatible con la focalización que plantean los programas nacionales?.
+Quienes son las instituciones y actores que intervienen y que grado de articulación poseen ?.
+Qué paradigma/s en salud están presentes en los actores e instituciones involucrados.? +Cuáles son los distintos tipos de relaciones y contenidos (mediaciones) que se ponen en juego en la interacción entre funcionarios, efectores y usuarios desde la concepción (objetivos) de una política pública hasta su puesta en práctica?.
Metodología de trabajo Se considera que la modalidad cualitativa-etnográfica es válida para desarrollar este trabajo, porque ofrece una estrategia de intervención sobre la realidad en forma dinámica permitiendo conocer el contexto y los significados que los diferentes actores asignan a sus propios comportamientos.
En cuanto a los actores sociales involucrados en estas políticas sociales -en particular las construidas con énfasis participativo- resulta importante diferenciar, según S. Hintze4 : a) Los sujetos de derecho: donde es necesario comprender las prácticas de los sujetos y las condiciones en que éstas se desarrollan y la visión que éstos tienen de sus problemas, las causas a las cuales los atribuyen y las posibles soluciones.
* destinatarios: niños y familias.
b) Los agentes institucionales: desde la formulación inicial de la política y/o sus planes y programas hasta su gestión resulta una red compleja de mediaciones, los agentes institucionales "reactualizan" en sus prácticas cotidianas el sentido de los programas.
* sector educación y acción social. Están considerados funcionarios y equipos técnicos.
* instituciones de la salud pública (consejo local de salud, hospital y centros de salud). El hospital se lo considera para conocer el funcionamiento del Consejo Local de Salud quien toma las decisiones respecto a las políticas en tanto están los representantes de los diferentes sectores de la sociedad. En adelante designaremos como AIP a los agentes institucionales políticos (miembros del C.L.S y niveles de dirección) y como AIT a los agentes institucionales técnicos (trabajadores de la salud).
c) La relación entre ambos: importa analizar la interacción de los agentes institucionales entre sí y con los destinatarios de los programas que en general se caracterizan por la asimetría y la subalternidad.
Las fuentes y técnicas de recolección de datos son: Documentos: estadísticas oficiales, documentos internos de organismos oficiales y normativas; entrevistas semiestructuradas a los funcionarios de salud pública; encuesta a la población "destinataria"; entrevistas en profundidad a responsables institucionales, técnicos y efectores de salud ; y observaciones con registros etnográficos a equipos técnicos de los centros periféricos, a la población destinataria (rondas sanitarias) y reuniones del C.L.S.
Primeros Análisis de datos Los resultados que se presentan a continuación representan un recorte, tanto de los ejes de análisis, como de los actores sociales involucrados.
Con respecto a los primeros, se seleccionaron por su articulación teórica, a cuatro de ellos. La estrategia de la APS es un medio para lograr "salud para todos en el año 2000". La descentralización es, más que sus componentes técnicos y administrativos, un proceso eminentemente político que supone reformulación del poder dentro del Estado y entre éste y la sociedad civil. En este sentido, se convierte en el medio para concretar la implementación de la APS. Consideraremos en este caso, a la descentralización en su sentido más amplio e integral: como modelo de gestión, como búsqueda de integralidad y coordinación intersectorial y como mecanismo para canalizar la participación comunitaria.
Con respecto a los actores sociales, estos primeros análisis, se presenta con los datos referidos a los AIT y AIP ya que al momento, los correspondientes a la comunidad ("población destinataria") se encuentran en proceso de elaboración.
1. Atención Primaria de la Salud (APS) La provisión y organización de servicios de salud debe abarcar actividades más amplias que las de atención médico curativa, incorporando otras de carácter preventivo.
Para lograr el compromiso de alcanzar en el año 2000 un nivel de salud que permita, a todos los individuos, llevar una vida social y económicamente justa, los representantes de los países participantes reconocieron que la estrategia básica para lograr tal objetivo era la Atención Primaria de la Salud (Alma Mata, Rusia,1978): "...la APS es fundamentalmente asistencia sanitaria, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, por medios que le sean aceptables, con su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueden soportar. La APS a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de salud, forma parte del desarrollo económico y social de la comunidad".
A nivel del Consejo Local de Salud y con respecto a la concepción de la APS, existe un reconocimiento de los principios de la APS por parte de sus integrantes.
Los profesionales de la salud tienen un reconocimiento/compromiso con esta estrategia a nivel de los organismos internacionales (OPS, OMS), en tanto se respetan sus criterios en términos estratégicos y prescriptivos.
El personal AIT considera, con respecto a la APS, que en los niveles de decisión no se avanza más allá del discurso, existiendo una fractura en relación a su instrumentación. Los principales motivos señalados que impiden esta articulación son: la ausencia de lineamientos y organización por parte del Consejo Local de Salud, la carencia de un nivel de categorización relevante del Centro Periférico - en tanto el criterio es que la presencia de mayor tecnología merece mayor categorización-. Sumado a que se dificulta la cuantificación, tanto para el conjunto de actividades que la APS requiere, como para su evaluación, a diferencia del asistencialismo que cuenta con indicadores cuantitativos aceptados e institucionalizados. Esta última cuestión denota una estrategia de respuesta, por parte del personal de los centros de salud, -que sin quererlo- revitalizan los cánones del paradigma hegemónico ya que la mayoría de las acciones de la APS -por principio- es incompatible con una evaluación puramente cuantitativa.
La APS representa una nueva ordenación de prioridades, la cual tiene tres consecuencias principales: la comprensión del fenómeno salud-enfermedad en tanto producto intersectorial, la necesidad de aplicar un criterio integrado de atención y la reorganización de los servicios para lograr una cobertura total. No es una atención de segunda clase destinada a grupos pobres o rurales de la población, es un enfoque de atención integral de la salud.
Desde el discurso se reconoce que la APS es una estrategia vinculada con diversos factores: enfoque de riesgo, autocuidado, mayor accesibilidad, descentralización (contar con estructuras políticas que permitan llegar a la toma de decisiones en los lugares donde las necesidades están planteadas).
Los niveles de atención constituyen combinaciones funcionales de servicios, sobre la base de un perfil de necesidades, de los cuales los de menor complejidad -el primer nivel- involucran las acciones más elementales o básicas del sistema. La atención primaria no es sinónimo o no se agota en el nivel primario. La atención primaria es una concepción y una directriz amplia e inclusiva que, si bien prioriza indudablemente el nivel primario, comprende a los otros.
En la mayoría de los casos, los AIT, vinculan la paulatina implementación de la APS con la necesidad de un mayor esfuerzo de los recursos humanos existentes (mayor disponibilidad horaria y una distribución diferente, cubriendo diversos turnos) y de contar con una asignación de mayores recursos materiales y financieros.
En la práctica, en algún caso, se lo relaciona directamente con la función de los Centros Periféricos (a mayor cantidad de centros periféricos en funcionamiento mayor desarrollo de la APS), en otros únicamente con la función del agente sanitario (por ejemplo: se lo considera más preparado para transmitir informaciones a la comunidad) -eventulamente con el personal de enfermería- y a lo sumo con los médicos generalistas, no así con los especialistas.
La permanencia de las asistentes sociales en el ámbito del hospital y que -salvo excepciones- no concurren a los centros periféricos, denota un desmerecimiento de la función APS asignada a los centros periféricos.
Llama la atención que, en una de las pocas investigaciones sobre el sistema de salud rionegrino , se contrapone a la concepción anteriormente señalada, la idea de que "la función de los agentes sanitarios se relaciona indirectamente con la salud ya que realizan tareas de asistencia y promoción social".5 A tal punto que, en los cálculos que realizan sobre el total de personal en salud los agentes sanitarios no son incluidos.
A nivel de los efectores (AIT), su aplicación, conlleva diversas dificultades: implicaría la asignación de tiempo para la planificación y organización de las actividades, sumado al que requeriría su ejecución y evaluación. Además de la realización de una tarea en contacto directo con la comunidad, que traería aparejado salir más asiduamente del centro periférico. Finalmente, requeriría una capacitación específica por parte del conjunto del personal afectado. Frente a las dificultades mencionadas "lo que se hace es a voluntad de la gente", expresa el personal.
Entre el C.L.S y los Centros Periféricos se produce una doble contradicción: por un lado, la conceptualización diferencial con respecto al lugar que ocupan los centros periféricos en el marco del sistema de salud y por otro lado, de intereses contrapuestos en función del objetivo de lograr rédito político, así como la puja por la distribución del presupuesto.
La política del momento -a nivel del C.P.S.P-, más allá del discurso, apunta al "asistencialismo, a la tercerización, al gerenciamiento, no a la APS porque estos servicios no ofrecen ningún tipo de rédito político".
Complementariamente, el contexto socio-económico también se lo concibe incidiendo en desmedro de la posibilidad de desarrollar la APS. Concretamente, se refieren al aumento de la pobreza, así como del desempleo crónico - con la consiguiente pérdida de servicios de salud brindados por las obras sociales- a lo que se sumó la crisis del Estado provincial (1995-96) que repercutió fundamentalmente sobre la ciudad de Viedma. En este sentido una AIT expresó: "la APS se está muriendo".
DESCENTRALIZACION Descentralización político-administrativa.
En los '70 se cuestiona a los sistemas de prestaciones administrados por los gobiernos nacionales por su gigantismo, su burocratización e ineficiencia y la alta concentración de poder y decisión. Se propone entonces aumentar la eficiencia y la eficacia acercando los problemas a la gestión.
Con respecto a la eficiencia, la descentralización puede contribuir a incrementarla cuando logra una mejor identificación de las necesidades o un mayor grado de innovación en las respuestas. Corren el peligro de reproducir las condiciones de centralismo y burocratización en los niveles "inferiores" de descentralización. En cuanto a la equidad -entendida como una distribución igualitaria de las actividades de salud para los diferentes grupos de población de acuerdo a sus necesidades- el riesgo es que las diversidades en cuanto a capacidades y recursos podría generar una alta iniquidad en el sistema de producción de bienes y servicios. En estos casos, la instancia central es quien debería dirigir, coordinar y compensar la puja distributiva.
La descentralización en salud está vinculada con una dimensión territorial o espacial: una población determinada, un conjunto de tecnologías apropiadas, un equipo de profesionales y niveles de ejecución y dirección.
La centralización y la descentralización no son modelos polares sino un continuo donde juegan diferentes variables: jerárquicas, funcionales y presupuestarias (OSZLAC,1990). Un sistema descentralizado de salud supone "una trama institucional, relativamente articulada, de unidades responsables de la formulación e implementación de las políticas de salud".
En este sentido la trama institucional de la provincia de Río Negro se reconstituyó a partir de la promulgación de la Ley 2570/ 92. La estructura del subsector público de salud de la provincia de Río Negro, quedó conformada - como se señaló precedentemente- en tres niveles : local, zonal y provincial.
El Consejo Provincial de Salud Pública (CPSP) es el ente autárquico encargado de ejecutar la política de salud pública.
Los Consejos Zonales de Salud (CZS) se constituyen en el ámbito de cada zona sanitaria de la provincia de Río Negro.
Los Consejos Locales de Salud (CLS) se constituyen en el ámbito de cada "área programa" ( unidad mínima de organización sanitaria , delimitada geográficamente, con una estructura de conducción de todos los recursos disponibles para la atención de la población), asumen un papel decisorio en la "definición e implementación de las políticas de salud locales", complementarias con las determinadas en los niveles zonal y provincial. Estos consejos cumplen un rol de órgano político, sus acciones se refieren al conjunto de la problemática sanitaria de cada localidad y mantienen interrelación permanente y concertada con los niveles técnicos de conducción de cada área. Están integrados por: el Director del área programa en carácter de presidente; un representante del Consejo asesor técnico administrativo del establecimiento de salud, designado por el director del área a propuesta de los miembros de los mismos; representantes comunitarios, a través de los miembros del ejecutivo, preferentemente del área social y un miembro del legislativo del municipio donde se asienta el establecimiento de salud cabecera del área; un consejero local de salud, representante de los vecinos de la localidad donde se asienta el establecimiento cabecera del área; un representante de los trabajadores de la salud de ese área programa.
El C.L.S es el responsable de la relación entre la comunidad local y los efectores de salud.
Con esta ley se intentó modificar la dinámica del poder ya que hasta ese momento el nivel central tomaba las decisiones y asignaba los recursos y los otros niveles ejecutaban las acciones programadas. Se trata de que todos los niveles adopten un rol que les permita ser protagonistas de la salud de las comunidades, siendo el eje el nivel local (área programa), "pues manejarán sus recursos, supervisarán y controlarán el proceso" . La normatización general y encuadre de las políticas seguirán siendo provinciales.
En relación a esta nueva "dinámica del poder", los AIP consideran que la nueva estructura descentralizada permite que las demandas de la comunidad -"lo que el vecino pide en el barrio"- y las de los trabajadores de la salud, puedan presentarse ante el C.L.S convirtiéndose éste en una instancia democrática de elaboración y presentación de propuestas. En el modelo anterior existía incertidumbre respecto a la atinencia de estas demandas - "que era lo que la gente quería"-, actualmente pueden manifestarse de diferentes maneras, a través de reclamos, notas, solicitando pedidos de extensión horaria, la incorporación de un profesional más, etc. Estas demandas son canalizadas, por lo general, a través de quienes tienen representación extra-hospitalaria en el C.L.S (del municipio, junta vecinal, etc.) transmitiendo la óptica del usuario. La presencia del representante de las juntas vecinales facilita la vinculación entre las demandas efectuadas y las "limitaciones" en las posibilidades de respuestas institucionales. De esta forma transmite las dificultades con que se encuentran, tanto los trabajadores de la salud para dar respuestas (ej.: extensión del horario de los periféricos) como también las de orden presupuestario.
Desde la percepción de la dirección del hospital la toma de decisiones, a través del C.L.S, se ven demoradas. Cuando es una cuestión interna, la que debe tratarse, la dirección se considera habilitada para adoptar una respuesta, por el contrario no es así cuando está involucrada la comunidad.
El gerenciamiento de la descentralización implica un proceso continuo de planificación, organización y coordinación de recursos para el desarrollo de las acciones, bajo una dirección adecuada en la ejecución y en presencia de permanente supervisión, seguimiento y evaluación.
En los Centros Periféricos no se cuenta con una planificación anual -salvo rara excepción- en virtud de que no se establece su exigencia desde los niveles de decisión. Lo mismo ocurre con respecto al sistema de evaluación. No existen normativas ni reglamentos que encuadren las actividades generales del centro periférico y las actividades laborales de sus integrantes. En última instancia se recurre a las que puedan existir en el hospital. Al respecto los AIT explicitan que: "vos necesitas que alguien ponga las reglas de juego". Esta anomia trae aparejada una " falsa autonomía" en los centros periféricos. Esta ausencia deja en manos de los distintos trabajadores de la salud la planificación de su tarea. El agente sanitario es el único que realiza planificaciones debido a las características de su tarea.
La planificación se considera deseable aunque requeriría por un lado, una inversión de tiempo que no es considerada fructífera y por otro, las "emergencias institucionales" conspiran en el desarrollo de una tarea programada. "Llega lo que hay que hacer YA", "van a apagar el fuego cuando se hace".
Si bien la descentralización contiene diversos elementos, en relación a su componente administrativo-presupuestario es percibido por los AIT como sinónimo de "ajuste presupuestario" o "gestión meramente administrativo/presupuestaria". "Cada vez que nos hablan de descentralización implica que nos hablan de recorte". Estas expresiones denotan su asociación con la reducción de horas de trabajo en el centro periférico y a restricciones de recursos materiales. Es concebida como "una forma de que el hospital se haga cargo de sus gastos". "Tiene menos plata y se las tiene que ingeniar". El cobro a las obras sociales, cuyos pacientes se atienden en el hospital, el cobro de fármacos que antes se repartían gratuitamente (anticonceptivos) son acciones percibidas como derivadas de esta modalidad de la descentralización. Otra expresión que reafirma esta concepción limitada de la descentralización: "es un montón de palabras nuevas que aparecen para decir que no hay guita".
En cuanto a la descentralización "puramente administrativa" se concibe al Consejo Local no como constructor de políticas en salud sino como administrador de los recursos. Coyunturalmente esto se agrava por el proceso iniciado de remodelación del hospital financiado con crédito externo. Lo mismo ocurre con respecto a "los jefes y directores que se han convertido en administradores más que en implementadores de políticas de salud".
Desde el C.L.S se interpreta que la descentralización administrativo- presupuestaria optimiza los servicios a través de un mejor manejo del presupuesto.
Así como de la priorización local del destino de los recursos asignados. Sin embargo, esta modalidad, aumenta las tareas de la dirección del hospital e implica hacerse cargo de las limitaciones: "te asignan un presupuesto y después te dicen arreglátelas". Los administradores indican que la descentralización es difícil en épocas de ajuste y recursos escasos, con lo cuál tienden a concentrar los recursos para manejarlos con mayor alcance. Esta " relativa autonomía presupuestaria" convierte a la negociación en un elemento crucial: "a veces hay que pelear mucho porque estamos restringiendo mucho los gastos".
En cuanto a la interdependencia funcional la función asignada a los centros periféricos estaba originariamente orientada a la atención primaria de la salud, cuestión que se fue desnaturalizando al transcurrir el tiempo. Ellos, finalmente, se convirtieron en contenedores de las demandas de la comunidad a fin de descongestionar el hospital. En este nuevo rol los centros de salud atienden prioritariamente la enfermedad y no la prevención.
La descentralización es considerada operativa sólo para la actividad del hospital pero no para los centros periféricos. "El lugar de poder es el hospital", "tiene mucha fuerza lo que dice la dirección, se le depositan los problemas a la dirección".
Como la descentralización implica no sólo un modelo de gestión sino una toma de conciencia de todos, es criticada desde los AIT la falta de capacitación de los recursos humanos que debió acompañar al proceso de descentralización..
Integralidad e Intersectorialidad: Integralidad en la atención implica que desaparezca en el "sistema local" la compartimentalización, la diferencia entre atención a las personas y atención al medio; entre asistencia médica y saneamiento ambiental; entre prevención y acciones curativo-rehabilitadoras. En nuestro caso, las respuestas oficiales son puntuales, se actúa frente a la emergencia: se trata de "apagar el fuego". No existe un paradigma de respuesta en conjunto. Las articulaciones son intermitentes: en el intento de mejorar la calidad nutricional y calidad de vida se trabaja con el municipio en el tema de, saneamiento ambiental, seguridad e higiene y programas de rehabilitación o suplementación alimentaria. Otros intentos se establecen con los proveedores de servicios públicos (gas, agua).
Con programas horizontalizados se podría superar la preocupación por evacuar la demanda espontánea -generalmente acciones de curación- para dedicarse a acciones de oferta organizada, que implica un modelo que cubra a la población en cuatro aspectos: el individuo, la familia, el colectivo de trabajo y la comunidad toda.
Avanzar en esta propuesta implicaría revisar la excesiva focalización de algunos de los programas en marcha que al extremarla atraviesan los colectivos mencionados y se concentran en la atención al individuo.
"La horizontalización implica una forma organizacional de afrontar los problemas de salud, que apunta a integrar la atención, a totalizarla, sin enfatizar a priori ciertas patologías o grupos de riesgo, en desmedro de otros. Tiende a la identificación, prevención y tratamiento simultáneo, a partir de la conformación de un perfil de necesidades de la población.
Estos programas, con su enfoque de mayor integralidad , tienen como objetivo resolver conjuntos de problemas, ya sea en poblaciones clasificadas por grupos etáreos o por estrato económico o social. En este estudio se identifica al programa materno-infantil como el único claramente orientado a resolver un conjunto de problemas. En realidad los programas identificados por grupos etáreos pueden considerarse como una transición entre los programas verticales por patología y los totalmente horizontales orientados a grupos familiares y a grupos de población".
En oposición, los programas verticales intentan resolver un problema concreto, se centran en la atención de una patología, esto les permite contar con un universo bien definido y una tecnología bien identificada. En nuestro caso, la mayor parte de los programas tienen estas características: los dos programas estacionales (control de la diarrea y el IRA), el programa de inmunizaciones y los programas de rehabilitación alimentaria.
En este sentido, la presencia hegemónica de programas verticales, parcela el proceso de trabajo y dificulta la organización de los sistemas locales. Lo que ha llevado tanto a la superposición de actividades y recursos en nuestra zona, como a la tensión y entrecruzamiento de líneas jerárquicas y cadenas de responsabilidad, difíciles de articular las unas con las otras. El caso paradigmático es el de la multiplicidad de "bolsas alimentarias" provenientes de distintos programas y de distintas dependencias institucionales. (ver Focalización).
Los AIT expresan como obstáculos para aumentar la integralidad de los programas infantiles, motivos que se vinculan con la delicada situación socio-económica , en particular, la falta de empleo que provoca el desaliento de aquellos trabajadores de la salud cuya función específica implica tareas de prevención (agente sanitario y médico generalista). Se sienten desbordados e impotentes frente a la magnitud de los problemas socio-económicos a los que no pueden dar respuestas.
Complementariamente, también conspira la falta de continuidad en el puesto de trabajo de los recursos humanos involucrados como así también los "sacrificios personales" que conllevaría lograr una mejor articulación.
El principio de integralidad está íntimamente ligado a la búsqueda de una coordinación intersectorial. Para poder llevarlo a la práctica , el sistema local y el sector salud bajo su responsabilidad, deben articular y aprovechar las instituciones y entidades de otros sectores. Un sistema local de salud debería "coordinar e integrar" realizando un verdadero trabajo intersectorial, de acuerdo a un perfil de necesidades, evitando superposiciones y generando vinculaciones entre los subsectores público, privado y de obras sociales, lo estatal y lo paraestatal, lo rentado y lo gratuito.
En la provincia de Río Negro - a través de la ya mencionada ley 2570/92- en sus disposiciones no incorpora en ninguna de las tres instancias representación de los subsectores privado y de obras sociales (la única obra social contemplada - C.P.S.P- es la del IPROSS de pertenencia estatal). Esto recorta las funciones deseables de los Consejos Locales de Salud. La coordinación con estos subsectores queda supeditada a contactos externos al C.L.S.
Existen múltiples acciones de coordinación con diversas instituciones y de diferentes jurisdicciones. La característica que adoptan es su intermitencia, su falta de planificación en conjunto, generándose superposiciones y una inadecuada utilización de los recursos disponibles. Estas fallas son asignables, no tanto a los niveles de instrumentación sino a los niveles de decisión, materializados a nivel local en el C.L.S,.
A continuación se presenta esta diversidad de articulaciones: Con educación. En general no hay articulación, sólo se producen intervenciones puntuales desde un ámbito u otro. Desde el sector salud: las charlas y talleres sobre sanidad escolar por parte del agente sanitario, las aplicaciones de fluor por parte del personal del centro periférico en los jardines de infantes y el envío de cartillas informativas. Se está intentando establecer una nueva metodología que consiste en llevar a los niños al centro periférico. Desde el sector educativo: la escuela especial aporta con la participación de una estimulada temprana, el nivel EGB con su necesidad de armar proyectos institucionales. Complementariamente, con la Universidad a través del programa de sanidad escolar. Los esfuerzos intentados con el Servicio de Apoyo Técnico (SAT) dependiente del Consejo Provincial de Educación, fracasaron por no contar con los recursos suficientes para la conformación de los equipos de trabajo, lo que no permitía abarcar, al mismo tiempo, las acciones de prevención y las de asistencia Con el Municipio. La articulación es escasa. A nivel del Consejo Local se intentan coordinar cuestiones vinculadas con saneamiento ambiental y seguridad e higiene; con el programa Peñi (suplementación alimentaria) donde el sector salud identifica los casos y el municipio cubre la asistencia; con la unidad ejecutora del Pronur - de dependencia municipal- donde están presentes el Jefe DAPA y supervisores de agentes sanitarios; y con los comedores comunitarios.
También las acciones que se refieren a la construcción de infraestructura para el hospital y/o los centros periféricos.
Desde los AIT tratan de coordinar al sólo efecto de evitar superposiciones entre agente sanitario y asistente social del periférico, con acción social del municipio. En particular la distribución de bolsas de los distintos programas de asistencia alimentaria. En conjunto llevan adelante comedores comunitarios (copa de leche). El programa de " madres cuidadoras" implementado en años anteriores, no contó con la articulación necesaria. En pocos casos, el municipio contribuyó con el servicio odontológico en la entrega de prótesis dentarias.
Con el sector privado de salud. No hay coordinación aunque deberían establecerse contactos por lo menos en las campañas de vacunación. Sólo se le compra algunas prestaciones o tecnologías. Ambos subsectores se encuentran en igualdad de condiciones en la prestación de algunos servicios,, por ejemplo respecto a : terapia intensiva, neonatología, bio-laparoscopía. En otros, el subsector público cumple funciones que el subsector privado no brinda, tal es el caso de "la prevención".
Con las ONG, específicamente con la Fundación Proyecto Sur. Las vinculaciones existentes se llevan a cabo con el fin de realizar el mantenimiento de los comedores escolares/ comunitarios.
Con la Junta Vecinal. Existen dos vías de relación. Una, por medio del representante del conjunto de las Juntas Vecinales en el C.L.S. Otra, la que cada centro periférico establece con la junta vecinal de su jurisdicción. En algunos casos esta última relación es prácticamente inexistente; en los casos en que ella existe la junta vecinal cumple la función de intermediario con el hospital, con la comunidad y con los niveles superiores de salud pública. En oportunidades esta modalidad adopta la forma de presión.
Con la Iglesia. En los barrios de la ciudad de Viedma están establecidas entre siete u ocho iglesias de diferentes cultos. Algunos de los centros periféricos establecen contactos con algunas de ellas, en particular sobre la distribución y utilización de anticonceptivos. Al respecto, brindan su apoyo o no presentan objeciones.
La intersectorialidad es un proceso que está en marcha. Su desarrollo depende del avance desde cuestiones vinculadas con los recursos materiales y el equipamiento, hasta compartir la "toma de decisiones", cuestión iniciada a partir de la constitución del C.L.S; así como también con la posibilidad de contar con mayores recursos y realizar ajustes a las normativas vigentes. La mayor dificultad en aprovechar el "trabajo intersectorial" se basa en la alta inversión de tiempo que él implica.
Desde algunos representantes, el trabajo intersectorial es visualizado sólo como una estrategia para lograr un mejor aprovechamiento de los recursos ante su escasez, pero no como una estrategia apropiada de la descentralización a fin de lograr una mayor calidad en los servicios brindados.
Participación: El proceso participativo es un derecho básico y un deber de la comunidad: el participar, individual o colectivamente, en la planificación y atención de su propia salud.
La participación efectiva implica una redistribución del saber y del poder, lo que por su propia naturaleza es un proceso conflictivo. Cambia la relación de fuerza entre los diferentes actores involucrados y/o habilita la incorporación de nuevos actores que pujan por aumentar su control sobre los recursos e instituciones.
La primer condición indispensable para hacer efectiva la participación consiste en obtener y manejar información por parte de los actores. Esta información es el insumo crítico para que la gente pueda con libertad opinar, decidir y evaluar en lo referente a salud.
La transferencia de conocimientos e información y la existencia de canales apropiados para expresar las ideas y las aspiraciones de la comunidad, son la esencia de la participación.
La activación de la participación social y su direccionalidad hacia la atención a la salud requiere de estrategias flexibles que canalicen la expresión de grupos formales e informales y de las instituciones sectoriales que permitan la elaboración y ejecución de propuestas concretas. Una estrategia válida para tal fin debe viabilizar: la deliberación entre el conjunto de actores organizados, la concertación entre los mismos y convenir los mecanismos para pedir y rendir cuentas sobre el cumplimiento de las responsabilidades y compromisos adquiridos en la concertación.
En el C.L.S de Viedma, los canales formales y los espacios de concertación identificados son: - reuniones mensuales que el representante de las Juntas Vecinales -C.L.S- mantiene con sus pares del resto de las juntas vecinales con motivo de informar y rendir cuentas de su actuación y recibir inquietudes.
- otro canal se establece a través del representante en el C.L.S de los trabajadores de la salud: si bien no es con frecuencia, desde el ámbito de los trabajadores, le elevan propuestas para su tratamiento en el C.L.S.
- las reuniones del C.L.S en los centros periféricos. Si bien las reuniones deberían tener una cierta periodicidad, en la práctica "como no pasamos todos los meses para la gente es una novedad" . En aquellos casos en que se concretó, la participación de la comunidad fue escasa y depende del poder de convocatoria de cada junta vecinal. En dichas oportunidades el C.L.S no lleva un orden del día establecido en tanto se dispone a recepcionar las inquietudes planteadas por los trabajadores de la salud de ése periférico y de la comunidad atendida por el mismo.
Ante los escasos canales y espacios formales de participación y su insuficiente aprovechamiento se generan otros de carácter informal.
Los requerimientos de la comunidad son expresados, en algunas oportunidades, en base a demandas y denuncias por medio de la prensa, tales como: dificultades en la atención en un periférico, ausencia de médicos y/o de personal de limpieza, etc.
También el gremio (ATE) se hace eco, no sólo de reivindicaciones sectoriales sino también de demandas de la comunidad.
Estos canales y espacios de concertación requerirían de una planificación participativa -hoy por hoy, ausente-, entendida como un proceso social en el que intervienen sujetos que viven cotidianamente las situaciones que se pretende modificar, a fin de desencadenar un proceso permanente de discusión y análisis.
La vinculación entre demanda y oferta de servicios de salud oscila entre la atención asistencialista de la demanda espontánea y el enfoque marcadamente "ofertista" de los programas establecidos a nivel nacional. No existe, entonces, la formulación de una oferta organizada con participación comunitaria desde su formulación, a partir de un adecuado perfil de necesidades.
Paralelamente, a las demandas específicas planteadas por parte de la comunidad también expresan otras de un mayor nivel de integralidad asociadas con el contexto socio-económico, en especial la insuficiencia de ingresos y de empleo. Aunque el centro periférico no puede brindar respuestas a las mismas, los AIT adoptan una actitud de "escucha". Estos planteos varían según la función del profesional al que se le solicitan. En el caso del agente sanitario se le demanda cuestiones vinculadas con sus condiciones de vida en momentos de visitas domiciliarias, en cambio al médico se le exige su intervención profesional específica.
Hay temor en cubrir nuevas demandas porque la experiencia indica que, luego ante su expansión comienzan las restricciones presupuestarias.
Las inquietudes y necesidades surgidas y planteadas por la población atendida por los diferentes Centros Periféricos, desarrolladas en primer instancia con el apoyo de integrantes del mismo, son desalentadas y/o desactivadas desde los niveles de dirección.
Al respecto es útil atender las consideraciones efectuadas en una de las entrevistas en profundidad correspondiente a un integrante del equipo de salud y ratificadas por otras entrevistas efectuadas : Entrevistado: "en algunos momentos hubo algunos inconvenientes porque nosotros trabajábamos con los desocupados acá y se cortaba leña acá, repartían el pan, se hizo la huerta, fue bastante trabajo en el 95 con los desocupados (... ). En la época que más se notó que el periférico era de la gente fue en ésa época. Nosotros siempre lo remarcamos de que el periférico es de la gente, o sea es del barrio.
Entrevistador: y cómo crees que lograron esto porque esto implica un grado de participación importante de la gente.
En/do: se logró desde la apertura, desde escuchar, desde convocar con algo sentido porque yo no estuve en la época en que se convocó acá por el tema de la basura, se convocaron a las juntas vecinales, a la gente del barrio, porque ese era un problema muy grande, entonces todos tenían que trabajar por la no basura en el barrio y ahí se hizo un gran avance. Después el tema de la desocupación... o sea, si es sentido en la gente, es decir, si no viene puesto desde arriba las personas participan, en eso hay mucha gente participativa, muy colaboradora, aún aunque no tengan nada que comer igual colaboran, eso es para aprender de ellos y mucho.
En/dor: la Dra. M. me contaba que las metas pasan más por lo cuantitativo que por este tipo de eventos que son más comunitarios.
En/do: totalmente. Acá cuando estabamos trabajando con los desocupados vinieron los directivos, en ése momento estaba H. de Director y P.de Jefa Dapa, bueno a querer patotearnos el trabajo y la misma gente la defendió y claro, además de defendernos a nosotros porque se paró la gente... yo no sé en que momento se enteró porque hasta allí ya no llego...están las comunicaciones internas...como se enteró la gente no sé el tema es que no entraban en todos los pasillos y los habían encerrados a los directivos, claro ellos querían que nosotros dejáramos de trabajar con la gente, a algunos no les gustaba que permaneciera sucio el periférico pero era por el trajín de la gente, era imposible mantenerlo limpio...es lo que la atención primaria verdaderamente dice trabajar desde la participación... en ese caso era abrigo, calor por la leña, se cortaban acá... oh! casualidad fue el año que menos se enfermaron los niños, hubo menos problemas respiratorios, después el pan que era de comer y desde la organización para una huerta para después tener alimentos...es decir que todas eran cosas fuertes... y bueno la misma gente se levantó, defendió y así se tuvieron que ir con la cola entre las patas, pero desde el lado de la participación... lo que les interesa a ellos es cuantos pacientes atendés por minuto".
2. FOCALIZACION: La focalización surge del supuesto de que el gasto social llega en ínfima proporción a los sectores más necesitados.
Surge de la crítica a las funciones asistencialistas clásicas que desarrolló el estado de bienestar. La crítica neoliberal ante la crisis del Estado de Bienestar contiene tres aspectos principales: en primer lugar, indica que la universalidad como principio de las políticas sociales tiende a promover una demanda ilimitada lo que conlleva al sobredimensionamiento de sus servicios colectivos; en segundo lugar, este sobredimensionamiento implica un aumento constante del gasto social y por esta vía se convierte en una de las causas de la crisis fiscal del estado; en tercer lugar, la burocratización de las instituciones de política social las convierte en "arena de intereses particulares" desviando sus objetivos hacia quienes menos necesitan (Lerner y García Raggio, 1991).
En esta discusión acerca de "focalización" vs "universalidad" de las políticas sociales la CEPAL considera que la selectividad es regresiva cuando es parte de una estrategia de desmantelamiento de políticas anteriores de impacto progresivo: altos costos administrativos, desatención de grupos etáreos, modificaciones regresivas de los aranceles, trabas administrativas, una ineficaz selección de la población destinataria o altas filtraciones. Por otro lado, entiende a la universalidad como regresiva cuando no tiene en cuenta, por su alto nivel de homogeneización, las peculiaridades de los destinatarios, por problemas de cobertura originados en una desajustada relación de oferta y demanda o por regresividad en su financiamiento.
Para que la primera contribuya a incrementar la equidad, debería cumplir con los siguientes requisitos: ? que incluya criterios eficaces para determinar la población beneficiada ? los servicios focalizados deben ser de buena calidad ? determinar si esta focalización no origina segmentación en nuevos grupos de población ? valorar el aporte tributario que realiza cada sector Frente a esta visión que analiza a la focalización como progresiva -si cumple estos requisitos técnicos- se contrapone la visión de que el principal problema de la focalización implica básicamente la lucha distributiva y el conflicto político.
"No se puede caer en la ingenuidad de creer que sólo es necesario contar con propuestas técnicas sólidas"(Isuani,1992).
Otro riesgo importante de la focalización es que puede convertirse en una "neobeneficencia" que nos retrotraiga a la etapa de los "pobres merecedores" propia del siglo pasado.
Las críticas neoliberales referidas a la universalidad en políticas sociales no concluyen con propuestas progresivas para su realización sino que, por el contrario, terminan abandonándola como objetivo a cambio de la focalización.
La difusión de la estrategia de focalización, desde otras políticas sociales hacia las que históricamente contenían la pretensión de universalidad -el caso de las políticas de salud- la torna en una estrategia de corte asistencialista. Ya nos es -la salud- un derecho social sino la sola consideración de los excluidos, los caídos del sistema. El asistencialismo es entendido no como un derecho sino como una acción de buena voluntad, "o en la decisión de orden moral del que da (el Estado, una institución, un grupo) en la que uno y otro de los actores que entran en relación se personalizan e individualizan" (Grassi, E. y otros, 1994).
Si tenemos en cuenta los criterios técnicos expresados anteriormente. Con respecto a la correcta selección de la población destinataria en el caso que analizamos, observamos una selección que contiene una excesiva focalización que se comprueba a través de la diversidad de programas que atraviesan los colectivos (por ejemplo familias pobres) y se focalizan sobre los individuos. La crisis del Estado de Bienestar, implicó la desintegración del sujeto colectivo de las políticas sociales (trabajador protegido por la legislación) en "individuos" que son integrados o excluidos del mercado. "...la estrategia de la focalización es el correlato de la individualización de la fuerza de trabajo y de la posibilidad estructural de la exclusión de una parte de ella del mercado de trabajo".(Grassi, E. y otros, 1994).
Sin embargo desde la conducción hospitalaria (Dr. hospital y Dr. DAPA) se explicita una concepción diferente, por la cuál se cree que recuperando al grupo familiar el resultado final será que el niño saldrá adelante. Plantean que es necesario armar una "red de sostén" porque los programas tienen impacto cuando se trabajan de modo conjunto.
También algunos miembros del C.L.S, identifican claramente que la desnutrición es en primer lugar un problema social que luego se convierte en un problema de salud.
Por ejemplo adoptan como respuestas al problema: el ingreso a un "plan trabajar" del jefe de familia, así como coordinar con la asistente social del municipio para que esa familia reciba otro módulo de otro programa.
En el caso del programa PRONUR (Programa de rehabilitación alimentaria 0-6 años) en las reuniones de las unidades ejecutoras se trabaja con una dinámica interdisciplinaria donde el tema de la desnutrición es abordado como un problema familiar.
Si bien desde estos niveles de decisión y básicamente desde el discurso se promueve una visión de menor focalización, en la implementación de las políticas ocurre lo contrario.
Al decir de un agente institucional: "esta historia de tener programas bien compartimentalizados ,en la practica es una porquería, porque tenéis que partirte en pedazos para estar en todos, cuando los programas deberían ser únicos, sólo uno, y ahí establecer las prioridades. Bueno pero las cosas están así. Implica un cambio en el paradigma".
Tomemos como ejemplo el programa PE-I, (rehabilitación nutricional para niños de hasta 6 años) que derivó de las cajas PAN comenzado en el año 89. . "El modulo Peñi no es para que el niño se alimente y engorde no es que ese módulo tenga nombre y apellido como pretende nivel central. El módulo es para la familia y uno lo sabe perfectamente, como uno va a pretender que un módulo de comida sea para un sólo chico cuando a lo mejor toda la familia se está muriendo de hambre".
Otro testimonio indica que "con el agravante de que ahora existe una bolsa "alimentaria, que si fuera para que todo el grupo familiar mejorara en este hábito de sentarse todos a la misma mesa, compartir una buena comida, para todos iguales, pero llevarse una bolsita que en dos días se acaba, porque las madres deben pensar menos mal que este es flaquito así me puedo llevar la bolsa. Esto no se si es así, pero me parece como la necesidad es tan grande en el barrio. Hay que andar en el barrio y ver lo terrible" Tomemos en cuenta de qué manera se selecciona la población destinataria "si vamos siguiendo la evolución, los evaluamos , claro porque tienen que llevar una planilla, de las bolsas que se llevaron, de las que recibieron, que cantidad de chicos , cuales están en riesgo, ese es el control que se lleva. Este control es para quien tiene que llevar las bolsas para saber cuantas tiene que preparar para el mes que viene. Este es un análisis , porque ha aumentado esta población desnutrida de 0-6 años por ejemplo o porque hay tantos que están en riesgo, o porque es ese chico en esa familia y no es otro".
Con respecto a otro de los criterios técnicos, la calidad de los servicios, en este mismo programa sucede que "esto empezó con nutricionistas que habían hecho todo un menú con calorías y demás y era una bolsa, yo no sé de nutrición, pero era una bolsa grande y que tenía un montón de cosas, hoy es una bolsa pequeña y que tiene fideos, arroz, polenta y leche, y porque hoy cambió tanto. Además de ser programas, como la gente no está capacitada, concientizada para eso, porque los programas llegan a los periféricos a los médicos se les da las instrucciones, a los agentes sanitarios se les da la lista para que anoten el número de personas a quienes llevar la bolsa. A la gente se les da la bolsa y a otra cosa mariposa.
Pero me parece que el espíritu del programa no era así, pero tanto desgaste del personal, el personal del periférico es muy cambiado permanentemente".
Otro actor ratifica: "de una acción que era entregar cajas a todo el mundo derivó en el programa Peñi, el origen fue ese, después fueron achicando, achicando y dijeron salud se queda con un programa de rehabilitación alimentaria, en el 89 empezó. Y vos fijate que un programa de rehabilitación para desnutridos que se limite a entregar una bolsa de comida sin ninguna acción educativa , no tiene ningún sentido porque sigue habiendo igual o mas gente con hambre. Recuperas, sí recuperas uno , van, vienen, cuando nosotros el año pasamos dijimos que tenían que aumentar en 300 bolsas de alimentos, dijeron no y se borraron. Igual que la gente que la gente que tenía TBC, la bolsita desapareció desde el año pasado. Encima eso, hay 20.000 bolsas de 20.000 programas distintos ,de nación, provincia y municipio... que por ahí tienen los mismos beneficiarios. Si vos le da a este, si en teoría funciona, porque el municipio no le da a la misma familia. Esto es como si le dieras un amoxidal, si se piensa que se resuelve la desnutrición con esta bolsa. Se considera que como ya esta recibiendo una bolsa no necesita otra de otro lugar." Los mismos agentes que se dan cuenta de estas limitaciones de la focalización actúan potenciando la distorsión de los programas. Una de las asistentes sociales dice: " Y ahora con la bolsa, aparecieron muchos otros programas, Promin, Proame, Prosol, Pronur, el Peñi, son un montonazo. Antes eran dos nada más e ingresaban muchos chicos. Ahora como hay tantos programas cada uno tiene que, si vos sos persona mayor de tantos años entrarás en uno y sino entrarás en el otro. Pero, claro esto debe estar bien aceitado, sabés porque es todo esto para que una familia no vaya a ser que reciba por dos o tres lugares distintos. Entonces tiene que estar bien aceitado. Uno tiene que ir a decir mire que aquel no está recibiendo ... además a la gente no se le cree, para que lo ubiquen en otro programa".
Al mismo tiempo esta focalización extrema desarrolla en la población con necesidades, estrategias para poder ingresar a los distintos programas: "entonces es como escudarse detrás del módulo. Es un paliativo, es decir que se está haciendo algo respecto a la desnutrición, pero no lo hace el módulo, el módulo es el enganche igual que la leche, enganche para ver el seguimiento de las patologías. Al chico desnutrido lo controlamos mes a mes y los que están llegando al límite del peso normal...y uno les está diciendo mire mamá tres meses más lo vamos a seguir controlando mes a mes porque ya esta saliendo de la desnutrición y vos ves que al mes siguiente el chico vuelve con bajo peso, entonces es como que está manteniendo a ese chico en la desnutrición para recibir el módulo, por más que vos hagas, mes a mes, la charla de la importancia de la alimentación y estimular a la mamá "bueno esto lo estas haciendo vos, te felicito, porque tu hijo esta saliendo adelante gracias a vos, no gracias al módulo", pero por más que hagas la charla mes a mes, lo social y lo económico tiene un peso terrible, y tal vez, hay familias que mantienen a ese chico para saber nada más que va a recibir un módulo, es el que trae las cosas a la casa. Los chicos que salen no es por el módulo Peñi, eso es lo que quiero decir, no es porque esté la bolsa, es por lo que vos puedas hacer a lo largo del tiempo. Porque si vos lo pensas, el módulo para una familia de 7 personas con un chico desnutrido es para una semana y no es que se lo den , exclusivamente a ese niño, los alimentos" Las estrategias de la comunidad y las de algunos AIT se retroalimentan: "Si bien la bolsa es para el niño porque él es el desnutrido sabemos que de ella come toda la familia... Yo he sido testigo en el barrio IPPV de gente que, desde la alegría nuestra de que Juancito después de 8 meses dejó de ser desnutrido, para la mamá no era una alegría, porque no le dan más la bolsa, entonces tenés que andar inventando para justificar la presencia de la bolsa, se la podes dar pero ya la sacas de contexto, tenés que justificar por otra cosa." En el trabajo de campo se manifestó otro de los riesgos de las políticas focalizadas. El Programa Trabajar apareció como un desencadenante en la ruptura de cadenas de solidaridad: "en algunos momentos hubo algunos inconvenientes porque nosotros trabajábamos con los desocupados acá y se cortaba leña acá, repartían el pan, se hizo la huerta, fue bastante trabajo en el 95 con los desocupados, empezó a venir gente, a apoyarnos, a organizarnos y así es que se consiguió el lote que esta al lado de la iglesia y ahí un grupo de mujeres que quedaron, nada más, los varones no porque esto de todo por $200 tuvo su eco, su eco en romper las cadenas de solidaridad que había, rompió eso, por el hecho de que antes la gente hacía el pan y la repartía a su propia gente que no tenía que comer y después entraron los $200 y ya como no eran 40 las personas que estaban trabajando sino que el cupo era de 12 se lo dejaron al grupo de 12 y el resto se fue yendo tratándose de rebuscárselas por otros lados; quedaron algunos pagos y otros no pagos...rompió las cadenas de solidaridad, estaba todo organizado para que mañana empezara el tema de la cooperativa...eso se fue destruyendo..."
La intención de este trabajo ha sido mostrar al "Estado en acción(...) dentro de un proceso social donde se entrelazan distintas fuerzas sociales integradas por diferentes actores sociales" incluyendo el significado que le otorgan , desde sus propias representaciones, a los comportamientos llevados adelante por los diferentes actores y la vinculación de dichos comportamientos en relación con el contexto -fuerzas puestas en movimiento- en que se desarrollaron tales conductas.
Se ha analizado la percepción de los diferentes actores sociales con respecto al proceso de gestión e implementación de las políticas públicas en salud infantil, identificando factores que intervienen, así como la incidencia de sus respuestas favoreciendo u obstaculizando las posibilidades de éxito de una política pública.
El interés de esta investigación radica en la posibilidad de: producir conocimientos sobre un tipo de estudio escasamente desarrollado en la región y, permite repensar estrategias de acción, a quienes tienen la responsabilidad social de cubrir estos servicios -funcionarios, técnicos, comunidad- a fin de brindar una atención integral al niño favoreciendo mayores niveles de bienestar.
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NOTAS
1 Domicilio institucional: Esandi y Ayacucho. Viedma-Río Negro. Domicilio particular: Brown 589 - Viedma - Río Negro T.E institucional: 0920-22921 FAX: 0920-23198. T.E particular: 0920-21132 Correo Electrónico: smberto uncoma.edu.ar / jagomiz uncoma.edu.ar
2 Este trabajo de investigación se está desarrollando a partir de una beca de perfeccionamiento obtenida por concurso ante la Secretaría de Investigación de la Universidad Nacional del Comahue. Tema: "Políticas públicas de salud para niños de la primera infancia (0-6 años): actores, posiciones y relaciones que operan dentro del contexto facilitando u obstaculizando su implementación". Río Negro- Viedma . 1997-98. Dirigida por el Lic. José Cesar Villarruel.
3 Ley provincial de Salud Pública N+ 2570. Ley de reformulación administrativa del sub-sector público de salud. Promulgada en Diciembre de 1992.
4 Ibídem.
5TAPPATA, A y CASTRO, R. (1995) El sistema de salud pública en Río Negro. En Rev. Novedades Ecoómicas. N" 179/ 180. Córdoba.
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