V Congreso de Antropologia Social |
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La Plata - ArgentinaJulio-Agosto 1997 |
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ATENCION DE PACIENTES CON VIH-SIDA Y PERSONAL DE ENFERMERIA: LA CONSTRUCCION SOCIAL DE LA BIOSEGURIDAD
Hadina Merkier1 Susana Margulies2
El presente trabajo forma parte de una investigación más amplia sobre "La construcción social del VIH-SIDA en personal de salud, adolescentes y mujeres" subsidiado por UBACyT (FI-063) y cuya Directora es la Dra. Mabel Grimberg. En esta presentación hemos de centrar en el análisis de la problemática de la bioseguridad en personal de enfermería, a partir del trabajo que se realiza para mi tesis de licenciatura en Ciencias Antropológicas de la Facultad de Filosofía y Letras de la UBA bajo la dirección de Susana Margulies. El material que está en la base de este análisis proviene de entrevistas semi-estructuradas y de registros de observación realizados en un hospital público de la Ciudad de Buenos Aires en 1995 y 1996. Las entrevistas han sido desgrabadas y supervisadas.
Desde la aparición del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (Sida), el interés por la "bioseguridad" se ha visto incrementado dando lugar a la elaboración y puesta en práctica de normativas específicas para evitar accidentes laborales y la "difusión" de infecciones al interior del hospital.
En el año 1988 el Ministerio de Salud y Acción Social de nuestro país difunde las primeras normas de bioseguridad para el cuidado del personal de salud que atendía pacientes con serología positiva para VIH y/o población considerada entonces de "alto riesgo" a esta enfermedad, población que incluía "homosexuales", "hemofílicos" y "drogadictos" por vía intravenosa.
Las críticas que se realizaron a esta normativa desde la epidemiología y a partir de investigaciones en bioseguridad, propiciaron cambios: se formuló una nueva normativa que pasó a denominarse de "precauciones universales", aclarándose que "...deben extenderse a todos los pacientes" (Normas de bioseguridad. Precauciones Universales 1995). Este cambio tiene su antecedente en las Directrices para la Asistencia de Enfermería a las Personas Infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) de OMS del año 1990, que considera como "infectantes" los productos sanguíneos y líquidos corporales de todos los pacientes. Ya no se hablará entonces de Normas de Bioseguridad sino de Precauciones Universales.
La noción de "seguridad" en el manejo de productos biológicos y a partir de la cual se desarrollaron las referidas normas y procedimientos se basa en la aplicación del enfoque de riesgo. A partir del estudio de la frecuencia y distribución de los casos de enfermedad registrados en poblaciones determinadas, la epidemiología postula las probabilidades de ocurrencia de esos eventos de enfermedad en base a su asociación estadística a la ocurrencia de/o exposición a uno o más factores o condiciones de tipo biológico, ambiental y/o social. De este modo las características de los individuos y sus enfermedades se describen, agregan y correlacionan. Se identifican, de este modo, grupos de individuos "expuestos" a los denominados factores o condiciones de "riesgo". La epidemiología aplicada a los servicios de salud se plantea como objetivos "ofrecer métodos y técnicas para que los administradores de servicios de salud identifiquen a estas poblaciones" en función de orientar las acciones curativo-preventivas a partir de la priorización de determinados "factores de riesgo" y focalizando en la obtención de determinados resultados .
Los estudios epidemiológicos del Sida se han centrado en el análisis de la incidencia y prevalencia de la infección-enfermedad a partir de la especificación de grupos particulares de la población, definidos como "grupos de riesgo". Tal definición, que delineó la respuesta social frente a la enfermedad, ha sido caracterizada por diversos autores como una respuesta que contribuyó a delimitar lo que el Sida "es", inscribiéndose y legitimando el rechazo y la estigmatización previas de estos "grupos" como "otros": fundamentalmente homosexuales y drogadictos. En efecto, los modos en que el VIH-Sida "ha sido (y aún es) presentado tiende a adjudicar el 'riesgo' de contraer la enfermedad tanto como la responsabilidad de su expansión y trasmisión en estos otros amenazadores" (Watney, 1989). La clasificación de esas categorías de sujetos, responsabilizados tanto de la emergencia como de la difusión de la enfermedad, se basó históricamente en el etiquetamiento de poblaciones y grupos sociales en base al "origen, la preferencia sexual, el consumo de sustancias psicotrópicas, etc." (Wallace, 1996:202), reactualizando y reforzando construcciones previas de estigmatización y discriminación social.
Se produjo, entonces, un desplazamiento de significación de los "grupos de riesgo" a "grupos culpables". La base de este desplazamiento es, como lo han sugerido Frankenberg, Glick Schiller y colab. y Oppenheinmer, entre otros, la identificación de "grupos de riesgo" en base a "factores" biológicas y del "estilo de vida" de sujetos y conjuntos sociales a partir de la consideración de elementos frecuentemente superficiales y divorciados del contexto social y cultural.
La normativa de "bioseguridad" se ha diseñado bajo la premisa de evitar los "riesgos" de la "diseminación" de enfermedades infecciosas y los accidentes de trabajo al interior de la institución hospitalaria estableciendo "factores de riesgo", entre ellos, riesgos químicos, físicos, biológicos y psicológicos y en sus primeras formulaciones a la delimitación de "grupos" de pacientes frente a los cuales adoptar medidas de precaución: sujetos con serología positiva o bien pertenecientes a los "grupos" definidos como "de riesgo" (Bell, A. 1975 citado en bioseguridad en el laboratorio II).
Las normas de bioseguridad se formulan con el propósito de evitar los accidentes a partir de la identificación de los factores y de aquellas categorías de pacientes que amenazan o "ponen en riesgo" al trabajador. Consideramos en principio que en la base de esta formulación existen dos "núcleos" que deberían ser problematizados: 1- la noción de evitabilidad de los accidentes de trabajo a través de la difusión y el conocimiento de la normativa, 2- la contradicción entre la declarada universalidad de las precauciones y el modelo conceptual desde el cual están formuladas fundado en la noción de riesgo.
En este punto es importante destacar que: 1- la evidencia empírica expuesta reiteradamente por los enfermeros y en la bibliografía en general refiere como problema principal el no cumplimiento de las normas de "bioseguridad", 2- consideramos que la implementación de normativas no constituye una cuestión relativa a aplicaciones mecánicas sino que su análisis es posible solamente desde un marco de interpretación relacional que permita dar cuenta de la compleja articulación de procesos teórico-técnicos, ideológicos y político-institucionales. Analizar, por tanto modalidades específicas de relación social a partir de la consideración de procesos de apropiación, reelaboración y reinterpretación de representaciones y prácticas relativos tanto a " a) procesos teórico-técnicos organizados a través del aprendizaje y la práctica profesional y laboral, b) procesos institucionales relativos a la especificidad de las instituciones formativas o de práctica, c) procesos ideológico-culturales relativos a las prácticas sociales (...) que se inscriben en la esfera de la normatividad social" (Grimberg y colab., 1997).
Se propone el estudio de las representaciones de los enfermeros sobre la problemática de la bioseguridad para indagar en "los modos de percibir, interpretar, categorizar y dar sentido a la enfermedad, a los sujetos afectados y a las actividades de atención" por parte de estos profesionales que engloban el conjunto de "categorías, metodologías y procedimientos obtenidos en la formación profesional y en desarrollo a través de la ejecución de la práctica profesional..." (Grimberg y colab., 1993).
En lo relativo a la formación de los enfermeros, ha de destacarse que -tal como ha sido informado en otros estudios- es heterogénea. En los servicios en que se trabajó el plantel incluía una mayoría de auxiliares (exigencia de estudios primarios y un curso de adiestramiento de 9 meses), en menor medida profesionales (secundaria y tres años de cursos de pregrado) y sólo dos de ellas estaban haciendo la licenciatura (estudios universitarios)3 . Sin embargo, pese a esta diversidad en los procesos de formación (en instituciones de distinto nivel y con muy distintas exigencias de acreditación), no se registra en la acción institucional una diferenciación de las responsabilidades técnicas en función de la capacitación. La acción institucionalizada en un sentido los "iguala" (Wainerman et al., 1995; y datos propios) en un tipo de "hacer en común" (no distinción de funciones, no distinción salarial aunque sí, aunque sólo formalmente, en el establecimiento de jerarquías). De hecho, en los servicios en que se trabajó aproximadamente un 80 % de los enfermeros eran auxiliares de modo que la igualación podría decirse es "hacia abajo" (en términos de calificación laboral y salarial) (véase Wainerman).
El análisis de las representaciones que se propone parte de la consideración de las condiciones y prácticas institucionales que implican: 1- la índole de la normativa y sus formas de difusión e implementación: 2- las características de la institución en lo referido fundamentalmente a la organización del trabajo y la disponibilidad / no disponibilidad de recursos materiales y humanos; y, por último, 3- el colectivo de los trabajadores, en este caso enfermeros, cuyo reconocimiento y aplicación de las normas de "bioseguridad" pone a nuestro entender de manifiesto un sinnúmero de tensiones. (Barber y colab. 1996) Dos ejes parecen delinearse en el análisis de las representaciones de los enfermeros acerca la "bioseguridad". Por un lado la relación contradictoria entre saber/ poder/ pensar/ hacer en lo relativo al cumplimiento/ no cumplimiento de la norma en los actuales contextos de desarticulación y crisis del sistema de atención pública de la salud. Por el otro, la tensión universalidad / selectividad en la expresión y aplicación de la normativa. Expondremos cada uno de estos ejes para procurar integrarlos en el punto de las Conclusiones.
LA RELACIÓN TEORÍA-PRÁCTICA Y EL DILEMA SABER/QUERER/PODER/HACER
La Ley Nacional de Sida número Nº 23.798 sancionada el 16/8/90 y la Ley 24.004 de ejercicio de la enfermería sancionada el 26/9/91, definen que es el Estado el que debe hacerse cargo de proveer los materiales y de brindar la instrucción al personal. La implementación de las políticas de ajuste estructural a las que el hospital público está sujeto implica consecuencias directas en la provisión de los recursos materiales así como en la organización de la tarea en el hospital. La provisión de los insumos (guantes, barbijos, camisolines, botas, descartadores, antiparras) es, podríamos afirmar, azarosa: en ocasiones no están disponibles, o se dispone de algunos y no de otros, o su provisión depende de relaciones interpersonales o de la compra directa por parte de algún profesional. Sin embargo, en muchas otras ocasiones, aun disponiéndose de los insumos correspondientes, la tarea se realiza sin la debida protección para el trabajador y el paciente.
La legislación estipula que los enfermeros son "miembros del equipo de salud" y deben participar en los programas de higiene y seguridad en el trabajo para la prevención de accidentes laborales, enfermedades profesionales y del trabajo. En el hospital en el cual hemos realizado el trabajo se realizan talleres educativos en los que se abordan las normativas entre las que se encuentran desde el lavado de manos, la utilización de guantes y barbijos, el uso de camisolines, el manejo de material corto-punzante y de los desechos líquidos, el descarte adecuado de materiales cortantes, entre otros. Estos talleres están a cargo de las enfermeras profesionales que integran el Grupo de Trabajo de Infectología y que conforman para este fin el Comité de Control de Infecciones y están dirigidos al conjunto de profesionales que trabajan en el Hospital. Son en total dos enfermeras profesionales que trabajan una en turno mañana y la otra en turno vespertino.
El referido Grupo despliega actividades educativas de tipo "formal" bajo la forma de talleres y cursos específicos y desarrolla asimismo tareas de "observación en servicio" dirigidas a constatar e intervenir en las propias actividades asistenciales. Los talleres y cursos tendrían por objetivo difundir la normativa actualizada en función de las características de las prácticas en cada servicio. Un punto a destacar aquí es que pese a ser "obligatorios" la asistencia a los mismos es problemática ya que resulta discrecional en función de los tiempos que impone el día a día en la actividad de atención, la escasez de personal y la trascendencia que les otorga la conducción de cada servicio. La actividad de observación también es problemática: son solamente dos profesionales las encargadas, no cubren la totalidad de los turnos de trabajo y no todos los servicios (unidades de internación) aceptan su presencia en las salas.
La normativa es por tanto un conjunto de prescripciones técnicas que emanan de disposiciones de la Secretaría de Salud en función de la legislación específica. Su implementación en el Hospital se efectiviza sin embargo en condiciones de relativa discrecionalidad: pese a ser obligatorias se explicitan como "recomendaciones" y dependen del esfuerzo y las posibilidades de quienes deben hacerse cargo. La responsabilidad de este modo tiende a quedar a cargo de los técnicos, cuyos emprendimientos en este terreno no se acompañan de la autoridad para su eventual puesta en vigor y control.
Es en este marco que hemos de indagar a continuación en los modos en que estos enfermeros perciben, definen, interpretan y toman decisiones relativas a la implementación de las normas de bioseguridad.
R- [las normas] // no se cumplen mucho no se cumplen no se cumplen por falta de recursos materiales, cuando hay falta de materiales. Cuando tienen no lo saben utilizar o no los quieren utilizar porque no pueden[...] nadie les obliga a usarlo se les recomienda usarlo.
P- ¿No hay una normativa? R- Tienen una normativa ya fueron entregadas las normas de bioseguridad se hicieron charlas se hicieron cursos o sea ya saben la gente sabe y la persona que lo hizo dice sí yo sé que lo tengo que usar pero no puedo, no puedo porque no no tacto no no puedo usar con guentes no puedo colocar una vía, entonces la gente sabe pero a veces no no lo cumple porque piensa que no puede o viste o cuando falta material o cuando falta hay pocos recursos humanos o sea que hay poca gente entonces están muy ocupados muy apurados todo se hace rápido y no se ocupan de ellos entonces se hace todo.
(Enf. Prof. 3, f., 7 años de servicio)
[las normas de bioseguridad] R- generalmente no se cumplen, se trata de cumplir, pero vos en la práctica diaria si vamos a decir con honestidad este, yo misma soy de las personas que, que capaz por trabajar rápidamente ni pienso en lo que estoy haciendo y ni me pongo un guante atendiendo un chico y no sé lo que puede pasarle ni al chico ni a mí, en realidad este ésta es la realidad o a veces no hay material pero aún el material lo consigue, si uno en realidad tiene interés o, o lo trae de su casa, en fin, medidas de precauciones universales, el lavado de manos es como que ya está interiorizado, el asunto es la puesta de guantes el ( ) una vena los fluidos corporales uno es como en el afán de trabajar y que se, como se euforiza, te olvidás de ciertas cosas que yo creo son fundamentales. Sí, sí estoy completamente convencida, cuando me acuerdo ya viste, ya era tarde. ((risas)) (enf. Prof. 1, f., 35 años de servicio)
Estos testimonios dan cuenta de un contexto generalizado en que las normas de bioseguridad "no se cumplen" y de una situación de disponibilidad de recursos que, como hemos planteado desde la observación, es azarosa. Sin embargo, el segundo de los testimonios destaca la percepción de la entrevistada de que es a partir del propio "querer" del trabajador que los recursos aparecen como disponibles: se "consiguen" o "se traen de la casa". Muchos de los entrevistados refirieron actitudes similares: frente a su ausencia el despliegue de recursos propios para adaptarse y resolver esa ausencia.
Estos testimonios ponen en evidencia que la normativa "se sabe", "se conoce". En el primero de ellos, se alude a un "saber" que está contenido en cursos, charlas, escritos "que se entregaron". En el segundo un "saber" que "se interioriza" aunque sólo en parte (lavarse las manos pero no usar guantes). Un saber que, por otra parte, no provoca duda en lo referido a su corrección: "estoy completamente convencida".
Este "saber" del cual la informante se encuentra "completamente convencida" se imparte bajo la forma de charlas, de cursos o en forma escrita. Desde la bibliografía disponible referida a los procesos educativos en las instituciones sanitarias (Davini, M.C.; Listovsky, G. et al, etc.) tanto como desde el análisis de los registros efectuados de algunos de estos cursos, como en este caso las formas de difusión de las normas de bioseguridad en el hospital, es posible plantear que el conjunto de las denominadas "actividades teóricas" en servicio se fundan en un modelo pedagógico que parte de una concepción de relación asimétrica docente-alumno por la cual uno sabe y el otro no, convirtiendo así al alumno, en este caso también trabajador, en un sujeto pasivo al que sólo le queda "acumular" conocimiento. Se presupone que la transmisión verbal, ya sea escrita u oral, de la normativa, ha de garantizar no sólo "conocer la letra" sino también "el saber hacer". Considerando de este modo, los sujetos de la enseñanza-aprendizaje como sujetos racionales, que evalúan medios y fines, con fines utilitarios (aunque se trate en este caso de "cuidarme" y "cuidar a otro" o "hacer bien mi trabajo"), actuando desde allí en consecuencia, y, por ende, ponderando una relación mecánica entre conocimiento y acción. Se trata de un tipo de saber pensado como saber verbal, basado en el modelo deductivo donde la teoría antecede a la práctica, con un conocimiento procesado en otro contexto, y que sólo apela a la práctica como instancia de aplicación de los conocimientos teóricos. Por tanto un conocimiento no problemático a partir del cual la única fuente posible de problemas es la práctica.
Los testimonios "dan pistas" sobre modalidades de procesamiento no ponderables en términos de "mecánicas" sino desde un perspectiva que debiera dar cuenta de procesos tensos, contradictorios entre percepción-interpretación-significación y resolución en los contextos específicos de la acción institucionalizada.
En los testimonios citados los motivos por los cuales no se cumplen las normas se explicitaron como un no "poder": -un no poder referido al desempeño propiamente técnico por el cual la aplicación de la norma fue ponderada como obstáculo: no puedo tactar con los guantes puestos; -un no poder que emana de la ausencia del recurso material (unido a la tarea de conseguirlo) y -un no poder vinculado tanto a la escasez de personal para realizar las tareas como al apuro constante que parece impregnar el trabajo cotidiano del enfermero . De allí la imposibilidad incluso de pensar, expresada como irreflexividad, y su correlato, el "acordarse" cuando "ya es tarde". Así, se afirma "se hace todo": entonces la gente sabe pero a veces no no lo cumple porque piensa que no puede o viste o cuando falta material o cuando falta hay pocos recursos humanos o sea que hay poca gente entonces están muy ocupados muy apurados todo se hace rápido y no se ocupan de ellos entonces se hace todo.
En general, todos los entrevistados, reconocieron que es la modalidad del trabajo lo que conspira contra la realización correcta de la tarea. La escasez crónica de personal, la provisión azarosa de material, la imprevisión y una organización que produce y reproduce situaciones permanentes de urgencias establecen los términos de la condicionalidad en el cumplimiento-no cuplimiento de la normativa constituyéndola precisamente en un "debería hacerse". De allí esta tensión constante entre lo que se "sabe", lo que se "piensa", lo que se "puede" y lo que se "hace", que surge en las reflexiones de los entrevistados acerca de por qué las normas no se cumplen, aún cuando ellos mismos consideran que deberían hacerlo.
Estas tensiones dejan al descubierto que la aplicación de las normas de bioseguridad escapa al "conocimiento", a la "voluntad" individual o a la evaluación explícita de medios y fines, como establece el modelo normativo, aunque no las excluye.
Lo que parecería estar en cuestión es el aseguramiento de la continuidad del trabajo y esto es lo que permitiría justificar o amparar el no cumplimiento de las normas e incluso la posibilidad de producir un daño ulterior a sí mismo y al paciente. La "norma" la impondría por tanto la necesidad del "hacer", y ella parece permear el conjunto de las prácticas cotidianas del trabajo.
Es el obstáculo al hacer lo que parece percibirse e interpretarse como problema. En ningún caso se manifestó o se hizo explícito en términos de responsabilidad político-institucional. Aunque algunos enfermeros señalaron cuestiones políticas, sociales y económicas, ellas fueron referidas a condiciones propias de los pacientes o a consideraciones de tipo salarial, o a la crítica situación del hospital público. En todos los casos esas cuestiones aparecieron como "separadas" del análisis e interpretación de los procedimientos asistenciales.
El Estado, quien debería por ley hacerse cargo de capacitar, controlar y proveer los materiales, deja librado el cumplimiento de las normas a la decisión individual o colectiva de los profesionales y técnicos.
R- (...) tenemos unos contenedores que se ponen ahí las agujas y son / todos van al incinerador P- ¿Y eso es siempre? R- Siempre, porque si no tenemos, no nos da farmacia, llevamos botellas de las de agua, y tiramos ahí. O sea nunca, siempre está, de alguna manera nos arreglamos (...) (enf. Jefa 2, f, 2 años en el servicio)
Lo que estaría ocurriendo es un desplazamiento de la responsabilidad de la institución hospitalaria a la responsabilidad de sus trabajadores en la aplicación de la normativa. Desde la perspectiva de la acción cotidiana, son los propios trabajadores quienes aparecen cumpliendo o incumpliendo.
En este sentido, es dable señalar la reiteración en las respuestas de los enfermeros de la invocación a la vocación, al empeño, a la dedicación como elemento fundante y de sostén del ejercicio profesional. En efecto, los enfermeros pusieron de manifiesto una percepción de la profesión que priorizó en su racionalización la dimensión de voto o "profesión de fe" (Friedson E., 1979. Pág. 15).
R: (...) hay dos clases de enfermero/ el enfermero que abrigó esto con con pasión que lo eligió [no] como una salida fácil laboral sino como algo que siente desde adentro (...)
la enfermería es pastor, es el cura que se le va a sentar al lado. El cura que no ve todo bien que no ve todo bien, pero que frena.
(Enf. Prof. 2 m, 18 años de servicio )
La referencia a la vocación, a la "profesión de fe", operó en las interpretaciones de los enfermeros como un modo de legitimar su ocupación, subordinada, descalificada tanto técnica como laboralmente. Y a la vez, podría hipotetizarse que ella estaría funcionando como amparo, como justificación frente a la no reflexión, frente al no pensar en el hacer que asegura la continuidad del hacer. Simultáneamente podría plantearse que su invocación permite a la vez descentrar el problema de lo político-institucional para ubicarlo en el desempeño del día a día.
UNIVERSALIDAD / SELECTIVIDAD
Desarrollaremos en lo que sigue la cuestión relativa a la universalidad y simultánea selectividad de las precauciones. Una evidencia es que, si bien se expresa como necesaria la extensión de las precauciones a todos los pacientes por considerarlos "riesgosos" hasta que se demuestre lo contrario, en la práctica, sólo se toman precauciones con aquellos pacientes "sospechados" de estar infectados.
Una de las enfermeras encargadas del tema señaló que en efecto las precauciones no se adoptan para todos los casos y sólo para los pacientes VIH.
R- cuando eh acá se toman mucho las medidas de bioseguridad más del utilizar guantes es cuando se sabe que es un paciente HIV, eh todavía se sigue con eso de que si no es HIV o no me dicen que es HIV yo no me cuido entendés, eh es muy raro que que utilicen guantes con todos los pacientes, es muy raro, yo te digo en los lugares que yo paso.
(enf. Prof 3., f, 7 años de servicio)
En una mirada más en profundidad acerca de las modalidades específicas de la adopción de las precauciones, es posible señalar algunas tensiones:
R- No no tienen un seguimiento especial. (...) Lo único que hacemos de especial es el cuidado, que incrementamos el cuidado.
P1- ¿Cómo se incrementa ese cuidado? R- Por ejemplo lo incrementamos el cuidado cuando por ejemplo el paciente tratamos de aislarlo si podemos.
P1- Mh R- Tratamos de aislarlo, tratamos de que los utensilios que utilice sean de exclusivo y excluyentes para él. Este permanentemente usamos nuestros guardapolvos, si hay eh todos usamos nuestros barbijos y tratamos de que no parecer un marciano ante él, yo creo que no hay peor choque que yo me acuerdo que un paciente una vuelta me comentó dice mirá no sabés qué dolor que sentí yo un día que me fui a sacar una muela y dije que era hiv, se disfrazó con un con una escafandra y no podía no podía entenderlo (...) P1- Mh R- El sida/ no creo que se enganche en el pelo (...) tampoco le voy a permitir que me tosa en en la cara, o sea extremo cuidados para con él pero sin dañarlo a él, yo también sigo sigo al extremo y tengo que traer con botas barbijo y me tengo que agarrar esas esas escafandras que usan los tipos para (...) lavar los los camiones no no es imposible eso lo estás dañando a él y acá lo que se trata es causarle el menor daño que el que ya tiene. (...) P2- O sea que ésas serían las medidas, se usan guantes y guardapolvo y R- Independientemente que se usa para todos los pacientes P2- ¿Cómo? R- Si este paciente viene con un con un este por ejemplo si ya viene con diagnóstico de tbc por lógica de consecuencia YO voy a usar (...) pero trato de explicarle el por qué, voy a usar barbijo.
P1- Pero no en entonces no en todos los casos.
R- No, no en todos los casos, no en todos los casos. Hay eh HAY ALGUIEN QUE DECÍA QUE EL SIDA NO SE LO AGARRA QUIEN PUEDE QUIEN QUIERE SINO QUIEN PUEDE/ HAY CONDUCTAS NO HAY HAY. Los pinchazos cuando salió este tema grande del sida cualquier enfermera se pinchaba un dedo y ya era sinónimo de sida, sinónimo de sida, y terminaba con una hepatitis B, que nada tenía que ver una cosa con la otra era sumamente más CONTAGIOSA la hepatitis B en los cuales no se extremaba, a el hiv, vos fijate que son dos caminos totalmente diferentes, se llevaba una hepatitis C. En ese caso uno se cuidaba pero en este caso se pinchaban con un hiv ya creían que tenían un hiv cuando SE SABE que el porcentual que tiene de contagio por pinchazo o por este, eh sí por pinchazo digo cualquier aguja infectada con si: de un paciente con sida, es ínfimo creo que se habla del cero cero cero coma uno, sobre sobre sobre diez mil casos uno o sea que es ínfimo pero vi que como que parece ser que le agarra el el colectivismo parece que como uno se pinchó y salen (...) No digo extremarlos, pero tampoco extralimitarse ¿por qué? porque las dos causas son primero para uno perjudicial y para el paciente son terribles, porque se siente como aislado del mundo, eso disfrazarte permanentemente y darle un revólver es exactamente lo mismo, matate porque bue porque vos no sé como judío en la época hitleriana, ¡por dios! y no se puede hacerlo sentir.
(Enf. Prof. 2, m, 18 años de servicio)
Veamos una primera tensión: universalidad-gradualidad-selectividad. Una primera puntualización es que la protección y el riesgo aparecen en términos de una serie escalar o gradual. Es decir, se trata de intensificar los cuidados o incrementar ante los pacientes diagnosticados con o que se presume podrían tener una enfermedad infecciosa. Este incremento del cuidado implica el aislamiento del paciente, tanto físico (si es posible), como al nivel del uso de los utensilios.
De este modo, en el hacer, se "trata" de incrementar los cuidados pero a la vez sin extralimitarse. Este "tratar" vinculado al aislamiento o al uso exclusivo de los utensilios plantea, en otros términos, la gradualidad con que se aplican las normas: estaría indicando un "no siempre" o un "a veces" y también remitiría a esfuerzo, a actividad que requiere algún empeño especial. La gradualidad se contradice, como es obvio, con la pretendida universalidad de las precauciones. Pero se afirma en la lógica del "hacer" que indica que si un paciente "viene con (...) diagnóstico de tbc" o tiene Sida "por lógica de consecuencia yo voy a usar" .
En segundo lugar, en el testimonio se expresa la tensión entre lo que se sabe acerca de la baja probabilidad de transmisión del VIH en los casos de accidentes de trabajo (en comparación, fundamentalmente, con el virus de la hepatitis B y C) y la permanencia del alerta frente al paciente con VIH-Sida como amenaza para el trabajador.
Este alerta frente al paciente con VIH-Sida lo transforma a éste en paciente "codificado" o paciente de "bioseguridad". Esta denominación en particular se adopta en el marco de los requerimientos que impone la Ley Nacional de Sida que impide al personal de salud divulgar la condición de infectado del paciente. Esto es, se evita nombrar la enfermedad pero a la vez ésta (o sus "marcas") es señalada y redesignada a los efectos de su distinción de los demás pacientes, de los que son normales.
R- No, en este momento tenemos un chiquito de riesgo. O sea de bioseguridad, que nosotros decimos P- ¿Qué es eso? R- Y, eh, es un posible, que no se ha llegado a confirmar todavía, creo que se (mandaron) los estudios y, este, se le asiste como tal. O sea queda, todo el personal sabe, este, en sí por la situación de la mamá, creo que es tatuada. Creo que ha confesado que, bueno, que ha consumido algunas sustancias pero comprobado no está. Hasta que se compruebe, bueno, que vengan esos análisis.
(enf. Jefa 1, f, 5 años de servicio)
R- Sí, ahora yo lo que he visto en neonatología es que le ponen en las cunitas le ponen bioseguridad.
P- Así directamente.
R- (...) yo pregunté por qué le ponen bioseguridad, y, para que tengan cuidado.
R- Porque puede ser una posible HIV es un posible hepatitis una posible sífilis o que sé yo y y si el que está al lado por ahi tiene HIV no tenés las mismas medidas y, sí pero no, viste (risa) (...) por qué le pongo a éste si el que tiene al lado por ahí parece tan normal por ahí tiene lo mismo o más que éste por qué ponerle un un un cartel si tienen que con todos entonces pongamos a todos bioseguridad porque con todos hay que trabajar bueno, hay veces que sí que he visto también en algunos en algunas indicaciones u hojas de enfermería que le ponen el cartel una cruz en roja este o lo ponen en este codificado o paciente codificado (...) (enf. Prof. 3, f, 7 años de servicio)
El problema es entonces ¿ante quiénes se adecúan los procedimientos? En esto es central la noción de contagio que subyace en la propia construcción de la selectividad. Una noción de contagio que diluye y subordina a la transmisión, y por la cual la relación que posibilita la transmisión es remitida a "conductas": "hay alguien que decía que el sida no se lo agarra quien puede quien quiere sino quien puede, hay conductas no hay hay". Formulado como "agarrar", para "poder" (y tal vez también "querer") para "agarrárselo" (el Sida), hay que "tener" conductas de riesgo.
El cumplimiento de la norma, según hemos podido constatar, queda destinado a las personas que tienen "conductas de riesgo". Incluyendo hombres homosexuales, bisexuales, heterosexuales promiscuos, adictos endovenosos y no endovenosos y además mujeres con antecedentes de enfermedades infecciosas, personas con antecedentes transfusionales, también personas tatuadas, con aritos, con una forma de actuar, los jóvenes, los pobres (Margulies y colab., 1996 -trabajo de Rosario) En el testimonio que sigue su distinción se efectúa en base a la carencia de los atributos que configurarían a las personas saludables: sin orden, sin una familia y un hogar estable, sin cuidado de sí y de los demás.
R- Y epidemiológicamente, todos los pacientes con, drogadictos. Después los pacientes eh drogadictos, después homosexuales, después pacientes ,como ser, gente que vive sola. Gente que, digamos, es muy pobre, que tiene pocas posibilidades de llevar una vida sana.[...] la gente promiscua, por supuesto, gente que vive en los hoteles, que vive alquilando una pieza. Que no lleva una vida ordenada [...] Y la gente de riesgo. Y justamente la gente promiscua, la que no tiene, tiene muchas parejas, la que no le importa nada de nada, la que no se cuida, se expone a altas horas de la noche, le puede pinchar, puede tener un accidente o lo pueden transfundir (Enf. Jefa 2, f, 2 años en el cargo)
Ahora bien, si bien puede afirmarse que la selectividad respecto de ante qué pacientes deben respetarse las normas de bioseguridad es una selectividad discriminatoria, las normas aparecen en todos los casos connotadas afectivamente. En un testimonio anterior, por ejemplo, se intenta dar cuenta del sentimiento que produce en el practicante el hecho de que su operataria pueda provocar daño al paciente.
R- El sida/ no creo que se enganche en el pelo (...) tampoco le voy a permitir que me tosa en en la cara, o sea extremo cuidados para con él pero sin dañarlo a él, yo también sigo sigo al extremo y tengo que traer con botas barbijo y me tengo que agarrar esas esas escafandras que usan los tipos para (...) lavar los los camiones no no es imposible eso lo estás dañando a él y acá lo que se trata es causarle el menor daño que el que ya tiene. (...) (...) No digo extremarlos, pero tampoco extralimitarse ¿por qué? porque las dos causas son primero para uno perjudicial y para el paciente son terribles, porque se siente como aislado del mundo, eso disfrazarte permanentemente y darle un revólver es exactamente lo mismo, matate porque bue porque vos no sé como judío en la época hitleriana, ¡por dios! y no se puede hacerlo sentir.
(Enf. Prof. 2, m, 18 años de servicio)
Se trata, entonces,de no "dañar" y "proteger" al paciente, solidarizándose con su padecer: "acá lo que se trata es causarle el menor daño que el que ya tiene". Sin embargo esta expresión de solidaridad o condescendencia es también selectiva según el tipo de servicio: niño, mujer, hombre, más colaborador, los que se resignan mejor, los que son menos agresivos, etc. Esto sólo como mención pues no podrá ser analizado en esta presentación.
Sin duda, entran aquí en juego las diversas formas en que la norma es significada -esto es, la variedad de sentidos que se le adjudican a las modalidades de su cumplimiento / no cumplimiento- así como, complementariamente, los sentidos asociados al VIH-Sida. Esta parece ser la lógica que subyace en la selección de los pacientes ante quienes se ha de aplicar las normas, aun cuando "se sepa" acerca de la baja trasmisibilidad del virus.
Sin embargo, esto actúa, a mi entender, como un bumerán. La misma enfermera encargada de hacer difundir y controlar las normativas nos dice del peligro que tiene tal identificación: "por qué le pongo a éste [bioseguridad / codificado] si el que tiene al lado por ahí parece tan normal por ahí tiene lo mismo o más que este". El peligro radica justamente en que por un lado, al no identificar a ciertas personas como pertenecientes a los "grupos de riesgo" los enfermeros no toman todas las precauciones y se exceden toda vez que tienen ante sí a un paciente codificado.
De este modo se expresan los límites de la concepción del riesgo en la operatoria clínica. Como se ha planteado en un artículo previo (Margulies y otros, 1997), establecer una evaluación en el lenguaje del riesgo con frecuencia refleja más la incertidumbre que la capacidad de predecir o conocer los resultados. La evaluación del riesgo hace posible afirmar y en apariencia controlar lo que de hecho son eventos referidos a individuos que se desconocen.
El poder de la clínica radicaría ambiguamente por tanto no sólo en lo que se sabe sino también en la necesidad del control de lo que no se sabe. A pesar de esta incertidumbre y complejidad, los enfermeros, como grupo, expresan y manifiestan valores de la medicina que enfatizan la actividad y la intervención (Friedson, 1979).
CONCLUSIONES
Hemos sometido a consideración en los puntos anteriores los modos en que los enfermeros perciben, definen, interpretan y procuran resolver la adopción y aplicación de las normas de bioseguridad. Se han puntualizado algunos núcleos de tensión relativos a 1- la índole de la normativa y el problema de su incorporación en la práctica cotidiana; 2- la desresponsabilización institucional que hace recaer el problema en el desempeño diario y frente a la cual los enfermeros procuran asegurar la continuidad del hacer, explicitándolo en parte a partir de la invocación a un voto de fe, a la vocación; 3- la cuestión relativa a la universalidad de las precauciones, la gradualidad expresada en su aplicación y su aplicación selectiva; 4- la selectividad y su connotación afectiva.
Quisiéramos plantear, para concluir, algunos aspectos sobre los cuales pretendemos profundizar en nuestra indagación: En relación a las precauciones universales, un tema que se encuentra en debate es lo referido a su corrección y utilidad efectiva que fueron cuestionadas por algunos profesionales. En este punto sólo nos es posible señalarlo. Un tema sobre el cual sí hemos querido avanzar es el de la unilateralidad de la formulación de las normas por fuera de los contextos reales en que deben ser aplicadas, de arriba a abajo, modalidad que es coherente con la división teórica y técnica del trabajo en Biomedicina.
Una segunda cuestión sobre la cual será menester avanzar es la de la percepción de la propia vulnerabilidad por parte de los enfermeros condensable en la idea de "miedo al contagio".
Pero: teniendo los cuidados como te dije anteriormente, uno no tiene por qué tener miedo. O sea, uno tiene que actuar con tranquilidad, este, en todos los casos porque ningún paciente uno puede descartar que tenga algo (Enf Jef. 1, f 5 años en el cargo)
Según la literatura que trata la cuestión, "el riesgo de infectarse con el VIH es una preocupación central de los trabajadores de la salud" en Estados Unidos pese a que para 1994 se habían documentado sólo 60 casos de seroconversión. Este temor, se afirma, resulta desproporcionado sobre si todo si se consideran los 12.000 casos anuales de infecciones por hepatitis B, realidad que al parecer no provoca igual preocupación. En este sentido, "se ha sugerido que al menos una parte del temor a la infección /por el VIH/ pueder ser un desplazamiento de temores cuya expresión resulta menos aceptable, como, por ejemplo, la homofobia" (Horsman y Sheeran, 1995: 1542). Creemos que la asociación del "temor a la infección"al "temor al contagio" puede ser entendida en función del modo mismo en que históricamente se delimitó la respuesta médica frente a la enfermedad "Sida": 1- que, en un principio, se asoció analógicamente con el modelo del la Hepatitis B, para 2- posteriormente quedar configurada en los marcos fuertemente estigmatizantes de una enfermedad de trasmisión sexual, pese a ponderarse otras vías de trasmisión, y asociada a "transgresión moral" (Grimberg y colab., 1997). Esta carga moral delimitará el cauce por el cual se formularán los "grupos de riesgo", construidos como origen y causa del mal.
Consideramos que el análisis de la percepción de la propia vulnerabilidad unida al "temor al contagio" es central a la hora de indagar en la cuestión de la gradualidad-selectividad en la medida en que puede arrojar más luz en torno de los límites de la "aceptabilidad del riesgo" en función de la tolerancia, de la solidarización con el daño ajeno y a la vez con el "deber ser" que impone la elección profesional/vocacional.
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NOTAS
1 Estudiante.
2 Investigadora. Programa de Antropología y Salud, Proyecto UBACyT FI 063, Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Buenos Aires.
3 En los servicios donde se realizó el trabajo habían 42 auxiliares, 16 enfermeros profesionales y 2 enfermeras que estaban haciendo la licenciatura.
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