1er Congreso Internacional "Pobres y Pobreza en la Sociedad Argentina" |
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Universidad Nacional de Quilmes - ArgentinaNoviembre 1997 |
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Congresos en cdrom 2.2 - version en línea
"LA POBREZA COMO FACTOR DE RIESGO EN LA INFANCIA TEMPRANA: DESNUTRICION Y RETRASO DEL DESARROLLO"
AUTORES: Psic. Piacente, Telma (U.N.L.P.); Dra. Rodrigo, María A. (C.I.C.), Urrutia María, I. (U.N.L.P. - CeSPI) y Talou, Carmen (U.N.L.P.).
Resumen :
La investigación sobre la pobreza admite perspectivas diversas según sean los objetivos que se persiguen no se agotan el estudio de las cifras indicativas de sus alcances y las carencias materiales que la identifican, sea a través de los enfoques línea de la pobreza( LP ) o necesidades básicas insatisfechas ( NBI ) deben ser complementadas entre otras dimensiones, con el análisis de su impacto sobre la infancia en términos del significado de los porcentajes de desnutrición y retraso del desarrollo encontrados en investigaciones específicas a este respecto.
En este trabajo se discutirán diferentes enfoques sobre la interpretación de los resultados de la evaluación del estado nutricional y desarrollo psicológico.
En el primer caso se hará referencia a la polémica entre las perspectivas del "desmedro " como adaptación vs. Tipos de desnutrición, especialmente referidos a las características que asumen en nuestro medio.
En el segundo a la tradicional y siempre renovada controversia entre déficit vs. diferencia, en el contexto del análisis del "sesgo cultural "de los instrumentos utilizados y los alcances de la postulación de la necesidad de su sensibilidad cultural.
Se hará referencia, además, a las repercusiones de las posiciones que se adopten a este respecto, en la toma de decisiones de las políticas sociales de intervención dirigidas a los niños y las familias que provienen de sectores carenciados.
Lugares de Trabajo : Universidad Nacional de La Plata; Comisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires (C.I.C.); Unidad de Rehabilitación Nutricional del Hospital Interzonal Especializado de Agudos "Sor María Ludovica " del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Cargos : Piacente, Irma Telma : Secretaria de Extensión Universitaria de la U.N.L.P.; Profesora Titular Ordinaria de la Cátedra "Fundamentos, Técnicas e Instrumentos de Exploración Psicológica l" de la Carrera de Psicología de la U.N.L.P.; Directora de Investigación ( Categoría B ) de Proyectos de la misma institución.
Rodrigo, María A.: Investigador de carrera de la C.I.C., Pcia. De Bs. As.; Jefe de la Unidad de Rehabilitación Nutricional del Hospital Interzonal Especializado de Agudos "Sor María Ludovica " de La Plata; Director del Grupo de Estudios en Rehabilitación Nutricional de la C.I.C.
Talou, Carmen L.: Director del Departamento de Psicología de la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación de la U.N.L.P.; Profesor Titular Ordinario de la Cátedra "Psicopatología II ( Infantil ) de la misma institución"; Co - director de Proyectos de Investigación.
Urrutia, María Inés : Profesor Adjunto Ordinario de la Cátedra : Cálculo Estadístico y Biometría" de la Facultad de Ciencias Agrarias y Forestales de la U.N.L.P.; Jefe del Area Científico Técnica del Centro Superior para el Procesamiento de la Información )CeSPI) de la U.N.L.P.
CONGRESO: "POBRES Y POBREZA"
TITULO DE TRABAJO: "LA POBREZA COMO FACTOR DE RIESGO EN LA INFANCIA TEMPRANA: DESNUTRICION Y RETRASO DEL DESARROLLO"
AUTORES: Psic. Piacente, Telma (U.N.L.P.); Dra. Rodrigo, María A. (C.I.C.), Urrutia María, I. (U.N.L.P. - CeSPI) y Talou, Carmen (U.N.L.P.).
INTRODUCCION:
La investigación sobre la pobreza admite perspectivas diversas según sean los objetivos que se persiguen. El daño que provoca a la sociedad en su conjunto, es mucho más grave que lo que constata a través del estudio de las cifras indicativas de sus alcances o la identificación de las carencias que la definen. Debe ser complementada, entre otras dimensiones, con el análisis de su impacto sobre la infancia, en la medida en puede ser considerada como un factor de riesgo para el crecimiento y desarrollo de los niños.
En investigaciones realizadas por los autores del presente trabajo, en los que se indagó el estado nutricional y el desarrollo psicológico de los niños, se constató de manera consistente un incremento significativo en los porcentajes de desnutrición y retrasos del desarrollo en los sujetos que provienen de sectores pobres respecto de los que proceden de sectores no pobres.(Gráfico 1).
PROYECTO COLABORATIVO SOBRE ESTRATEGIAS DE ALIMENTACION, CRIANZA Y
DESARROLLO INFANTIL CIC-UNICEF 1988/90
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Y DEL DESARROLLO PSICOLOGICO. NIÑOS 0-5 AÑOS
DESNUTRIDOS(CL.WATERLOW)
DESARROLLO EUTROFICOS AGUDOS CRONICOS SECUELARES TOTAL
DESCOMPENSADOS
N % N % N % N % N %
NORMAL 604 39,7 38 2,5 39 2,6 335 22,0 1016 66,8
RIESGO 180 11,8 15 1,0 20 1,3 151 9,9 366 24,0
RETRASO 57 3,7 4 0,3 14 0,9 65 4,3 140 9,2
TOTALES 841 55,2 57 3,8 73 4,8 551 36,2 1522 100,0
ESTA POBLACION DUPLICA EL RIESGO Y TRIPLICA EL RETRASO ESPERADO PARA EL DESARROLLO, Y
CASI EL 50% DE LA MISMA PRESENTA ALTERACIONES EN SU ESTADO NUTRICIONAL
Desde el punto de vista psicológico los retrasos encontrados no aparecen por igual en diferentes áreas exploradas, sino especialmente en la referida al lenguaje (Piacente, Rodrigo y Talou, 1991). La indagación particularizada de esa circunstancia a través de instrumentos que permiten discriminar entre diferentes dimensiones del lenguaje (Marder, Piacente, Urrutia y Rodrigo, 1997), ha permitido observar diferencias significativas en las competencias de los niños pobres en la adquisición del sistema fonológico, cuyo dominio es más tardío, menor competencia en expresión espontánea y repetición de frases, especialmente de frases complejas con utilización de cláusulas subordinadas; una manifestación más reducida del lenguaje expresivo en términos del léxico utilizado y de la complejización de sus rasgos semánticos; un discurso narrativo más elemental, sustituido muchas veces por simples descripciones, con uso inadecuado de conectores.
Al evaluar los indicadores antropométricos Peso/Edad, Peso/Talla y Talla/Edad a nivel poblacional en áreas de pobreza, hemos encontrado déficits, tanto considerando como referencia los estándares internacionales como los patrones argentinos adaptados como estándares nacionales por la Sociedad Argentina de Pediatría.
El análisis de los datos obtenidos nos perfila características sistémicas en cuanto a la modalidad de afectación de estos parámetros en población infantil, ya que si bien tanto el indicador Peso/Edad, considerado un indicador de desnutrición global, como el indicador Peso/Talla que nos da cuenta en forma puntual de la armonía corporal, están afectados, es la variable Talla/Edad la mayoritariamente alterada ( 36 % de la población infantil con déficit cuando lo esperable es hasta un 3 %).Esto es sumamente grave si tenemos en cuenta que este parámetro, es considerado como el indicador de "retraso de crecimiento a consecuencia de obstáculos ambientales". (Beaton 1989).
Estos hallazgos requieren en principio plantear algunos interrogantes sobre el status teórico de las constataciones, a la luz de dos series de controversias que se suscitan y que en nuestra opinión encuadran dentro de una misma concepción, aún cuando se trate de parámetros de evaluación infantil de suyo diferentes como lo son el estado nutricional y el desarrollo psicológico.
En relación al primero nos referimos a la polémica entre las perspectivas del "desmedro" en el crecimiento corporal interpretado como adaptación // desnutrición. Respecto del segundo a la tradicional y siempre renovada controversia entre déficit // diferencia en el contexto del análisis del sesgo cultural de los instrumentos utilizados y los alcances de la postulación de la necesidad de su sensibilidad ecológica.
EL DESARROLLO PSICOLOGICO
Interrogarse sobre el impacto de la pobreza en el desarrollo psicológico, requiere en primer lugar entender el significado del desarrollo y de los factores que lo determinan, especialmente en los primeros años de la vida.
No existe en la actualidad un cuerpo unitario de teoría sobre el proceso del desarrollo. Sin embargo desde orientaciones diversas pueden rescatarse un número de constructos sobre los que existen acuerdos y que dan cuenta de la importancia del desarrollo (Meisels y Provence, 1989).
El primero de ellos señala la complejidad del desarrollo, cuyo estudio no puede abordarse de manera conjunta, sino más bien seleccionando dimensiones diversas, entre las que destacan las referidas a la cognición, al lenguaje, a la organización de la experiencia, a la afectividad, etc.
Tales dimensiones no constituyen aspectos separados o independientes, sino una gestalt o configuración cuya aprehensión es difícil de capturar, a través de los conceptos y preceptos metodológicos de los que disponemos.
En segundo lugar ese complejo, está determinado por múltiples factores desde el comienzo de la vida, entre los que destacan las influencias ambientales que operan como soportes, facilitadores o inhibidores del desarrollo. Esas influencias comprenden desde la herencia biológica específica de la especie y del individuo en particular hasta las condiciones de la vida pre, peri y posnatal.
Entre las influencias ambientales más importantes se encuentran las relativas a la cualidad da las interacciones entre el niño y los adultos significativos dadores de cuidado, en especial el padre y la madre. Efectivamente las influencias sociales y culturales se encuentran mediatizadas por las figuras parentales, especialmente durante los primeros años de la vida. Los padres "interpretan" el mundo para sus hijos, a partir de sus propias concepciones, que dependen a su vez de sus propias experiencias de vida. La familia juega un rol único en el desarrollo infantil y la parentalidad consiste a su vez en un proceso constructivo a partir del juego de significaciones sociales que la invisten y determinan.
De muy diferente tenor será la cualidad parental de sujetos "sujetados" a condiciones de vida diferentes, algunas de las cuales permiten un rico juego de interacciones e intercambios a partir de proyectos que pueden plasmarse, de aquellas otras condiciones referidas únicamente a la supervivencia inmediata.
EL CRECIMIENTO Y EL ESTADO NUTRICIONAL
La talla definitiva de un ser humano adulto también depende de factores genéticos y ambientales. Desde el código genético almacenado en los núcleos celulares se imparte una modalidad - exclusiva y particular para cada ser humano - que contempla un ritmo de crecimiento y una maduración, únicas para su sexo, línea familiar y especie.
Esta carga específica del genoma humano se expresará en forma total o parcial, de acuerdo a las condiciones de vida que le imponga el medio ambiente en el momento en que le sea dada la vida.
A su vez, el medio ambiente que rodea al hombre, se encuentra mediado por múltiples condiciones que pueden alterar su crecimiento físico especialmente en las etapas más tempranas, que serán definitivas para la expresión de la talla adulta.
De todas las variables ambientales que lo puedan modificar, la nutrición es sin dudas el factor más importante a tener en cuenta. A su vez, esta se encuentra absolutamente condicionada en la sociedad humana actual por aspectos tales como educación, salud, trabajo, condiciones sanitarias, poder adquisitivo. Además es importante recordar que, en este período - la niñez - el ser humano es totalmente dependiente para su sustento de otro ser humano adulto - "el dador de cuidados "- rol natural y generalmente asumido por la madre, intercalando un mediador más en la larga cadena de eventos que rodean al crecimiento exitoso.
LA EVALUACION DEL DESARROLLO
La evaluación refiere a la identificación de las competencias alcanzadas por los niños de una edad determinada, en relación a las esperadas para el promedio del grupo etáreo del mismo grupo cultural. En tal sentido la teoría de la medición psicológica procede no sólo teniendo en cuenta la secuencia del desarrollo sino también la cronología, sobre la base que para una cultura se esperan determinadas adquisiciones en períodos cronológicos precisos, para los que generalmente se han previsto los rangos de variabilidad interindividual aceptables.
Para evaluar el desarrollo se han elaborado múltiples instrumentos de medición que asumen diferentes modalidades tales como cuestionarios, inventarios, tests, cartillas, screenings, guías, etc. En todos ellos existen una multiplicidad de indicadores que se utilizan para poner en evidencia determinados aspectos del desarrollo que aumentan o incrementan de manera observable con la edad y/o resultan buenos precursores de manifestaciones psicológicas ulteriores.
En la interpretación de los resultados debe considerarse que el ritmo del desarrollo no es constante, siendo de mayor magnitud en los primeros años de la vida que en los posteriores, circunstancia que obliga a extremar precauciones en la interpretación de demoras o retrasos aparentemente leves a edades tempranas. Unos meses de atraso pueden constituir una señal de alarma en los primeros períodos de la vida y ser irrelevantes en períodos posteriores.
Para tales instrumentos de evaluación se requiere que posean entre otras características psicométricas (validez, confiabilidad) sensibilidad cultural, esto es que estén adecuadamente tipificados para el grupo cultural en el que van a ser aplicados. Esta consideración reposa en el acuerdo sobre la influencia de las variaciones culturales a las que está sometido un niño, en los resultados que pueda obtener en los instrumentos seleccionados.
Cabe señalar al respecto que la literatura especializada, entre la que se encuentran nuestros propios trabajos, han demostrado insistentemente las diferencias entre las puntuaciones medias de poblaciones que pertenecen a estratos sociales diferentes, siendo sensiblemente menores las que corresponden a sectores pobres constatación que ha sido interpretada a la luz de enfoques diferentes sobre su posible causalidad.
En primer lugar los que aluden a diferencias genéticas entre las poblaciones de referencia, que no vamos a discutir puesto que ha sido suficientemente refutada, especialmente cuando se trata de poblaciones exogámicas.
En segundo lugar los que abogan por la eficacia de la influencia ambiental, cuando se excluyen factores inherentes a un equipamiento biológico vulnerado, como es el caso por ejemplo de ciertas enfermedades genéticas, metabólicas o que lesionan el sistema nervioso o el aparato sensoperceptivo Finalmente las que refieren al sesgo cultural de los instrumentos utilizados, que detectarían "falsos positivos" en la medida en que los instrumentos no se adecuan a las características de la población estudiada.
Destaquemos en principio que el "sesgo cultural" está presente en cualquier instrumento de este tipo y que no es posible neutralizarlo como no es posible neutralizar al hombre del sesgo cultural, so pena de perder justamente su carácter humano.
Además ese sesgo es tenido en cuenta en el proceso de tipificación de una prueba destinada a una población determinada, puesto que ha sido probada en muestras representativas de esa población.
Pero dejando de lado estas consideraciones ahondemos en el sentido de la crítica que supone desechar todo tipo de evaluación a partir de la impugnación de los instrumentos utilizados. Por una parte generalmente se asume que el medio influencia de manera diferencial el desarrollo de los niños, pero luego se intenta anular esa diferencia descalificando el instrumento que la pone en evidencia.
Justamente de lo que se trata es poder evaluar el alcance de esas diferencias, obviamente no con el propósito de etiquetar o estigmatizar a aquellos que categorizan en menos, sino más bien dar cuenta que categorizan en menos porque las condiciones ambientales son desfavorables.
LA EVALUACION DEL CRECIMIENTO Y EL ESTADO NUTRICIONAL
Si evaluamos el crecimiento de un niño de buen nivel socioeconómino encontramos que existe una relación con la talla de los adultos de su familia, fundamentalmente sus padres. Esto está expresando la influencia del potencial genético de ese individuo. Sin embargo, numerosos autores han demostrado que los niños procedentes de familias de buenos ingresos de diferentes grupos étnicos tienen el mismo patrón de crecimiento que los niños acomodados de la sociedad estadounidense tomados como patrón internacional.(NCHS).
Así también está ampliamente documentado que los niños procedentes de la pobreza, de diferentes sociedades presentan tallas significativamente inferiores al estándar internacional o a los niños de sus propias etnias de alto nivel socioeconómico.(Gráfico 2) El debate entre el uso de normas de crecimiento nacionales vs. internacionales se ha dado numerosas veces en las últimas décadas. Gopalan en 1988 publica un documentado análisis, del cual transcribimos la siguiente reflexión : "Si una norma ha de representarse como una meta ha de proceder sin duda, de los individuos que crecen en condiciones de buena salud y nutrición".
Si el objeto de las normas locales es tener en cuenta las diferencias étnicas, en muchos países sería necesario considerar varias normas simultáneamente lo que complejiza y a veces hace imposible la comparación.
Para nuestro país, los patrones de referencia locales adoptados por la Sociedad Argentinas de Pediatría son prácticamente superponibles a los patrones internacionales recomendados por la OMS ( NCHS).
Es un hecho comprobado que en los países subdesarrollados o en las áreas de pobreza de los países desarrollados, la tasa de crecimiento comienza a disminuir durante los primeros meses de la vida, estabilizándose por un canal inferior a la media internacional alrededor de los cuatro años de edad (Gráfico 3). Algunos autores postulan que se trataría de un problema de "adaptación" de la especie, útil en este caso, ya que facilitaría la supervivencia cuando uno de los elementos que escasean es el alimento o la calidad del mismo en estas poblaciones.
Seckler en 1982 y Payne en 1986/87 argumentan que son "niños pequeños, de talla baja, pero sanos", observando que los individuos de menor tamaño necesitan menor cantidad de alimento para sobrevivir. Esto responde al concepto de "adaptación biológica sin costos", criterio de FAO 1988.
Desde un punto de vista ético, creemos, como muchos especialistas, que esta postura es inadmisible.
Además, esto nos levaría a plantear la disyuntiva "adaptación versus estado patológico". Siguiendo a Waterlow podemos formularnos los siguientes interrogantes : 1-¨ Cuáles son los límites de esta adaptación ? 2-¨ En qué momento se rompe ? 3- ¨ Cuál es el umbral entre adaptación y enfermedad o daño ? Más allá de la postura ética, desde el concepto biológico, se puede argumentar que toda adaptación tiene un límite por debajo del cual deja de ser sostenible. En el caso de la adaptación a una menor ingesta, el organismo responde con un descenso en su peso corporal que de proseguir resultará en una pérdida de peso, con el aumento de la morbilidad y disminución de la capacidad de trabajo físico.
Sabemos que existe un umbral biológico por debajo del cual fallan los mecanismos de economía y el organismo comienza a deteriorarse. Por ejemplo : los niños con detención del crecimiento muestran mayor asociación con déficit del desarrollo psicológico. ¨Quién puede afirmar con los conocimientos actuales cuál es el umbral por debajo del cuál comienzan a afectarse las funciones mentales ?.
Para finalizar : sería ingenuo considerar la afectación de la talla de los niños de áreas carenciadas como un problema que pueda solucionarse sólo con ayuda nutricional, por más importante que ella sea.
La existencia de talla baja infantil a nivel poblacional indica la necesidad de aplicar programas a largo plazo para contrarrestar estos efectos, mejorando la productividad y calidad de vida futura. Dado que este proceso comienza muy tempranamente - en los primeros meses de vida - hay que poner énfasis en la protección de la salud, la nutrición en el período crítico, que se extiende hasta los dos años de vida; pero además contar con todas las acciones de asistencia social en las cuales está enmarcada esta problemática .
LA POBREZA COMO FACTOR DE RIESGO
En tal sentido conceptualizar la pobreza como un factor de riesgo para la infancia que crece en su seno, implica el compromiso de intervenir oportunamente en una perspectiva preventiva.
Para ello son necesarios indicadores que permitan definir las poblaciones objetivo sobre las que se deben enfocar los planes y programas destinados a mejorar las condiciones de vida de los niños y sus familias. Entre ellos destacamos los referidos a la vigilancia integral del niño, que supone no sólo el monitoreo para la detección de posibles desviaciones en el desarrollo, sino la provisión de servicios integrales destinados a modificar esa condición. A la hora de priorizar estrategias deberán ser tenidas en cuenta precisamente los sectores identificados como vulnerables puesto que necesitan atención especializada de diferente filiación.
Desde los sectores en los que nos toca enfrentar este flagelo, salud y educación, reconocemos sin embargo, que por efectivas que sean nuestras acciones, por oportuna que sea nuestra intervención, de lo que se trata es de combatir la pobreza más que paliar puntualmente sus consecuencias.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Gopalan, C. (1988). Stunting: significance and implications for public health policy. En Waterlow, J.C.(ed).Linear grouth retardation in less developed countries. Nestlé Nutrition, Raven Press, New York, pp 265-279.
Meisels, S. y Provence, S. (1989): Screening and Assessment: Guidelines for Indentifying Young Disables and Developmentally Vulnerable Children and Their Families.
NEC*TAS and ZERO TO THREE: National Center for Infants, Toddlers and Families, Washington, D.C.
Payne, P.R. (1986) Appropiate indicators for project design and evaluation. En Grea J. P.Shaw,D.J.(eds) Food aid and the well-being of children in the developing world.Unided Nations Children's Fund./World Food Programme, New York, pp 105-141.
Payne, P.R. (1987) Malnutrition and human capital: problems of theory and practice. En Clay,E. Shaw, J.(eds). Poverty, development and food. Macmillan, Basingstoke, pp. 22-41.
Piacente, T.; Talou, C.; Rodrigo, M.A. (1991): Piden pan... y algo más". Un estudio de crecimiento y desarrollo infantil. Buenos Aires, Editorial Siglo XXI-UNICEF.
Marder, Piacente, Urrutia, Rodrigo: Evaluación de las competencias diagnósticas infantiles en niños pre - escolares. Un estudio comparativo en niños de diferente procedente socio - cultural. Congreso Metropolitano de Psicología. Noviembre de 1997.
Seckler, D. (1982) Small but healthy : a basic hypothesis in the theory, measurement and policy of malnutrition. En Sukhatme,P.V.(ed.) Newer concepts in nutrition and their implications for policy. Maharashtra Association for the Cultivation of Science Research Institute, Pune, India,pp. 127-137.
Waterlow J. Malnutrición proteico - energético. Publicación Científica N 555.OMS.OPS.1996
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